4372-博弈-第27章
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，而是表现在掣肘的因素会更多，所需要的其他条件更为严格。
《博弈》 第三部分改革的侵蚀阶段与转型阶段（2）
掣肘的因素突出表现为在改革前期就开始逐渐形成的利益格局上。在最近有关改革的讨论中，既得利益集团的概念经常被人们提及。这说明在改革中形成的既得利益集团已经成为影响改革进程的一个重要因素。而且我们可以发现，这个因素对改革过程的影响甚至比改革之初意识形态和旧体制惯性的影响来得更为有力和实在。
这就涉及到改革两个阶段上的另一个重要差别，即改革动力的变化。尽管国内外都有许多人强调中国改革的“自下而上”特征，但事实上，这样的从一种体制到另一种体制的大规模变革过程，是不可能完全由民众发起和推动的。作为“群众自发”象征的安徽“小岗村”，与其说是民众的自发创造，不如说是精英敏锐的借题发挥。实际上，在改革的最初阶段上，有两部分精英对启动和推进改革起了重要的作用。一部分是凭借对当时世界上情况的有限了解而形成初步理性判断的知识精英，另一部分则是作为文革受害者，从而对于旧体制的弊端有着更加切身感受的政治精英。从某种意义上来说，那是一个充满“理想与热情”的纯净时代。而由这种方式启动的改革，无疑得到了整个社会的呼应。这种呼应主要是基于对弊端丛生的旧体制的不满，而不是基于对一个明确的新体制的认同。更重要的是，在当时的情况下，对旧体制的任何“破除”似乎都意味着一种“改善”，就连旧体制的受益者，也似乎在对旧体制的破除中得到了另一份好处。于是，改革的道德优势压倒了意识形态的阻力，改革得以顺利推行。而且由于道德优势和新形成的改革话语，改革遂逐渐成为一种不可讨论的意识形态化的新的神圣。
然而改革本身却在这种神圣的光环之下发生了变化。近些年来，推动改革的力量发生了明显的变化。改革不知不觉间走过了它的“理想与热情”的纯净阶段，而进入了一种冷酷的“利益博弈”阶段。在改革中形成的新的社会力量，已经不甘于对体制变革过程的适应，而是要更加主动地介入甚至左右改革的进程。在改革前期就开始形成的既得利益集团不仅在进一步的改革中要捍卫自己的利益，甚至要扩张自己的利益。于是改革就在很大程度上成为利益的再分配过程。对比一下国企改革和政府机关公车改革的不同进程，就可以看到利益格局对今天改革的影响。在国企改革和改制中，由于受损的只是一般的民众，有权势者可以从中获得利益，这个改革在许多地方得以走样变形地进行，而且在一些地方很快完成。而公车改革，尽管雷声阵阵，并且有国企改革中不曾有的种种优厚“赎买”措施，但却步履艰难。近年来，在谈到改革进入攻坚阶段的艰难时，人们往往列出这样的一些理由，如容易改的都先改了，剩下的都是不容易改的，改革到了支付成本的阶段等等。这些说法不能说没有一定道理，但必须看清，改革攻坚阶段首要的阻力是既得利益格局以及这个格局对改革进行的扭曲。
利益集团对改革的介入，包括改革中形成的既得利益集团对改革的介入，不仅是必然的，而且如果有别的条件相配合相制约，也未必是一件了不得的坏事情。但在中国目前的具体情况下，这个因素却几乎是以一种最不好的方式发挥了作用。
而为既得利益集团扭曲改革提供方便的因素之一，就是我们目前的改革方式与策略。推进改革的策略不同，是改革两个阶段上的另一个区别。在大规模的转型阶段，即在新体制建立的阶段，需要有明确的规划，因为建立新体制远比摧毁旧体制要复杂。而这种明确的规划，至少需要三个不可缺少的条件，一是整个社会的广泛讨论，二是有关利益方的利益表达，三是以立法的形式实现。
然而，在我国改革的转型阶段上，改革的策略却没有发生应有的变化，而是沿袭了改革初期的改革策略。在改革的侵蚀阶段上，我国的改革以渐进式改革著称，并取得了成功。然而，人们对于渐进式改革内涵的理解却是杂乱而含混的。渐进是不断试错？还是利益微调？或是“打左灯，向右转”式的变通？更要命的是，人们将对渐进式改革的这种杂乱而含混的理解，应用到了改革的第二个阶段上。而这样的变革过程，恰恰为既得利益者以改革为名获取不正当利益提供了机会。由此我们看到，在最近的若干年中，改革确实涉及到一系列重大利益关系的改变，但实现这些改变的改革方式却与涉及利益的重大程度完全不相称，缺少整个社会应有的讨论，缺少有关利益方的有效利益表达，缺少以立法形式实现的规范化，甚至缺少政府对有关过程的有效监控。于是，改革在这样的推进方式中走样变形，利益关系出现严重失衡，改革自身也陷入尴尬的境地。医疗改革，败在何处？博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分医疗改革，败在何处？（1）
医疗改革，败在何处？
2005年7月国务院发展研究中心一份《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》研究报告引起社会的高度关注和广泛议论。报告最引人注目的结论是如下两点。第一，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。第二，医疗卫生体制改革不成功的重要原因是，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。
有媒体报道这个报告的时候，用了这样醒目的标题——“中国承认医疗改革基本失败”。不成功是否意味着失败？也有论者在刻意强调两者的区别。
其实，字面上的含义并非非常重要，重要的是经过十几年的医疗卫生体制改革，我们现在的医疗卫生事业究竟是处于一种什么样的状态。对此，至少有如下几点是我们不得不正视的。第一，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至在恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。第二，在公平性方面，在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层特别是相当一部分农村居民甚至连最基本的医疗卫生服务都享受不到。第三，医疗成为社会财富掠夺的重要手段，并和教育、住房一起被称为“新三座大山”。在最近几年间，我国每年医疗费用的上涨幅度达14％。据第三次全国卫生调查数据统计，我国居民平均每次门诊费用和住院费用从1998年到2003年分别上涨了575％和761％，都远远快于居民收入的增长速度。医疗费用的大幅度上涨，大大加重了患者的经济负担。而因病致贫、因病返贫的情况相当普遍地存在。农民形象地说：“救护车一响，半头牛白养。”还有人概括说：“房改是把腰包掏空，教改是把两老逼疯，医改是给你提前送终。”
从这样几个方面来看，说目前的医疗卫生体制改革已经失败，没有什么过分的。问题是如何看待医疗卫生体制改革失败的原因。
国务院发展研究中心的报告指出，医改不成功的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告认为，中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。也正是在这一点上，报告的观点引起明显的争议。比如，李楯先生就认为，卫生系统的改革不成功是肯定的，但这种不成功不是市场化的不成功，因为医疗卫生体制的改革就不是市场化的。或者说这个市场是垄断下扭曲的市场，而不是真正的市场。他进一步举例说，中国目前的医疗系统，90％以上还是公立医院。卫生部对医院让权放利，但这只不过是体制内的权力下移，不是一种本质性转变。国有医院目前还是政府的附属物，医疗系统也还是由政府垄断，民营资本和公益组织进入还有很多障碍，因此医疗系统还是个官僚垄断行业。但是国有医院中，又下放了经营权和药品定价权，医院、医生的收入与经营挂钩，在这样的经济利益激励下，很多医院和医生惟利是图。这样的医疗系统，既不像原来由国家提供医疗服务，又没有市场的公平竞争和准入机制，集中了两个体制的弊端。从这个意义上说，是国家垄断体制下的市场化，造就了目前这样一个畸形的医疗卫生行业。
也就是说，现在的争论主要是集中在我国医疗卫生改革是否要走市场化的道路上，与此相联系的，是我国未来医疗卫生体制的模式应当是什么样的。这个问题无疑是重要的。但在同时，我们还需要对是否市场化以及体制模式背后的一些因素给予足够的重视。在讨论国有企业改革的时候，我曾经说过，国有企业效率低的逻辑并不能完全解释目前中国国有企业的状态，因为世界上许多国家都有国有企业，有的国家国有企业的比重还不小，但很少有一个国家的国有企业惨到我国国企的程度——不被瓜分掉就要流失掉。医疗卫生行业中的问题也是如此。计划经济体制下的医疗体制有种种弊端，西方市场国家中的医疗体制也有种种弊端，但目前我国医疗卫生中的诸种弊端很难简单地说是计划体制还是市场体制的结果。甚至将两个体制的弊端加起来，也很难解释类似现象的存在。
让我们从一支抗生素针剂谈起。这是一个内行人揭示出的一出内幕。某品牌抗生素属于头孢三代，政府定的零售价为每支168元，但实际上，该药出厂价格即“底价”可能只有12元。从12元的“底价”到168元的零售价之间的收益，大体上是这样分配的：医院得到6575元；医生回扣得到35元；增值税部分153元；医药公司65元；开发医院销售费用比例占5元；维护医院销售费用比例占5元；经销商（销售区域主管）5元；其他协调费用5元；医药代表提成12元。
《博弈》 第三部分医疗改革，败在何处？（2）
最终由患者承受的药品的零售价格与出厂价之间的高达15倍的差价，形象地体现出医疗行业的畸形状态。这里特别要注意到的是，在这支针剂从出厂的12元到患者使用的168元之间，受益最大的是医院，其次是医生，分别占受益比例的40％、20％。如果说医院受益的那40％还属于以药养医的话，医生受益的那20％就纯粹是回扣了。而这个回扣的数量竟相当于该药品出厂价的三倍。其结果就是患者负担的加重。比如，某上市公司“高科技”的抗癌药品，出厂价才300多元，但医院卖给病人的零售价格是2000元一支，每次用6~9支，每月一次一个疗程。一次就要病人花掉12000~20000元，几个疗程下来，就7、8万了。如果不用这样的方式推销药品，可能“一盒都卖不出去”。这样的情形，无论是在改革前的计划体制中还是在西方的市场体制中，都是难以想象的。
类似的现象，只有在“无体制”或者说行业全面失范、规则尽失的意义上才能得到解释，而这无疑又是与社会的大环境有着密切关系的。实际上，近年来医疗费用的节节上涨，是与医疗行业中的严重职业腐败联系在一起的。职业腐败不仅推高了医疗特别是药品的价格，而且在相当一部分医院中甚至出现用危害病人的方式，加大患者的经济负担，以便为自己捞取经济上的好处。一位在欧洲留学10多年、对抗生素的了解和研究在国内屈指可数的专家，在他自己患重感冒的时候，吃的就是最普通的板蓝根冲剂。而他给普通病人用抗生素是用得最多的，最好的。因为他知道，抗生素就是以毒攻毒，副作用很大。但在他给普通患者治疗感冒的时候，则不惜使用昂贵而有害的抗生素。类似现象在今天我国的医疗行业中几乎比比皆是。这些现象给我们的启示是，在这样一种环境中，任何一种医疗体制都是难以运转的，无论是改革前的计划经济时期的医疗体制，还是在改革当中尝试进行的新的医疗体制。
这让人不得不想起改革前的那个旧医疗体制。我国的公费医疗和劳保医疗始于20世纪５０年代。这个体制当然有种种弊端，到最后实际上是无法继续维持下去了。之所以维持不下去，体制的不合理当然是最主要的原因。有资料显示，仅１９７８~１９９７年间，全国职工医疗费用增长了２８倍，年递增约１９％，而同期财政只增长６６倍，年递增约１１％。在这种情况下，这种医疗体制所需要的资源是无法保障的。但我们同时也应当看到，医疗费用之所以节节上升，与当时医疗行业的风气有密切关系。当时，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的２０％~３０％。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品，盲目进口高档医疗设备，高收费、乱收费。经历过那个时代的人都会记得，一些人到医院开药，并不是有病，而是想要药品的包装——茶杯、饭盒甚至高压锅等等，然后将药品扔掉。从这个意义上说，当时的公费医疗制度也是被医院和患者共同糟蹋掉的。
我们讨论这个问题的意义在于，尽管体制或模式的问题至关重要，但体制或模式的正常运行，还需要更基础的东西。比如，在经济生活中，无论是在计划经济体制中，还是在市场经济体制中，“不偷盗”、“不欺骗”等都是必须遵循的底线。没有这些底线，什么体制也不能正常运转。因此，在讨论中国医疗体制改革模式和道路的时候，我们不能仅仅将眼光放在体制和模式本身，尽管这是至关重要的，还应当考虑这些体制和模式运作需要的条件和基础是什么。医疗改革是如此，其他改革也不例外。一场只有输者的战争？博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分一场只有输者的战争？
一场只有输者的战争？
2005年7月始关于医疗体制改革的争论，给了我们认识改革逻辑和体制运作机制一个很好的机会。这个讨论中所涉及的一些基本问题，实际上展示了中国改革中的一些深层问题，就此所进行的讨论，不仅对于认识医疗体制改革，就是对于认识其他领域的改革，也都有很直接的意义。
无论对于医疗体制改革是否可以得出失败的结论，也不管是否可以将失败的原因归咎于市场化的模式，至少对一个基本的事实形成了高度共识，即从患者的角度说，不断上涨的医疗费用，使得医疗开始成为一个不堪重负的负担；就经济的意义而言，看病不是比原来更容易而是更困难了。
根据山东省卫生厅公布的2004年山东省卫生事业财务年报，在山东省去年到医院就医的人群中，门诊病人每次花费平均为906元，住院病人每床日平均花费为31316元，其中药品费用14731元。湖南省物价
