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第76章

诊断学第七版教材-第76章

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②电泳法:30%~40%。
    【临床意义】
    1.1t1)I。增高  HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。HDL
与TG呈负相关,也与冠心病的发病呈负相关,且HDL亚型HDLz与HDL的比值对诊断
冠心病更有价值。HDL水平低的个体发生冠心病的危险性大,HDL水平高的个体患冠心
病的危险性小,故HDL可用于评价发生冠心病的危险性。另外,绝经前女性HDL水平
较高,其冠心病患病率较男性和绝经后女性为低。HDI,增高还可见于慢性肝炎、原发性
胆汁性肝硬化等。
    2.HDI.减低  HDL减低常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性衰竭、肾病
综合征,以及应用雄激素、p一受体阻滞剂和孕酮等药物。
    (三)低密度脂蛋白测定
    低密度脂蛋白(LDL)是富含CHo的脂蛋白,是动脉粥样硬化的危险性因素之一。
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LDL经过化学修饰后,其中的apoB一100变性,通过清道夫受体(scavenger receptor)被
吞噬细胞摄取,形成泡沫细胞并停留在血管壁内,导致大量cHo沉积,促使动脉壁形成
动脉粥样硬化斑块(atheromatous plaque),故LDL为致动脉粥样硬化的因子。临床上以
LDL胆固醇(LDL—C)的含量来反映LDL水平。LDL检测的适应证:①早期识别动脉
粥样硬化的危险性。②使用降脂药物治疗过程的监测。
    【参考值】①合适水平:≤3.12mmol/L。②边缘水平:3.15~3.16mmol/L。③升
高:》3.64mmol/L。
    【临床意义】
    1.LDL增高①判断发生冠心病的危险性:LDI。是动脉粥样硬化的危险因子,LDL
水平增高与冠心病发病呈正相关。因此,LDI。可用于判断发生冠心病的危险性。②其他:
遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄
激素、G一受体阻滞剂、糖皮质激素等LDL也增高。
    2.LDL减低LDL减低常见于无G一脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝
硬化,以及低脂饮食和运动等。
    (四)脂蛋白(a)测定
    脂蛋白(a)'LP(a)'的结构与LDL相似,可以携带大量的CHO结合于血管壁上,
有促进动脉粥样硬化的作用。同时,LP(a)与纤溶酶原有同源性,可以与纤溶酶原竞争
结合纤维蛋白位点,从而抑制纤维蛋白水解作用,促进血栓形成。因此,LP(a)是动脉
粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。检测LP(a)对早期识别动脉粥样硬化的危险
性,特别是在LDL—C浓度升高的情况下具有重要价值。
    【参考值】  O~300mg/L。
    【临床意义】血清LP(a)水平的个体差异性较大,LP(a)水平高低主要由遗传因
素决定,基本不受性别、饮食和环境的影响。
    LP(a)增高主要见于:①I。P(a)作为动脉粥样硬化的独立危险因子,与动脉粥样
硬化、冠心病、心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后再狭
窄或中风的发生有密切关系。LP(a)》300mg/L者冠心病发病率较LP(a)497mg/L的中风危险性增加4.6倍。因此,可将LP(a)含量作为
动脉粥样硬化的单项预报因子,或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一。②LP(a)
增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。
    血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见表4—7—6。
表4…7—6血清脂质和脂蛋白水平变化的意义(mmol/L)
三、血清载脂蛋白检测
    脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白(apoIipoprotein,apo)。apo一般分为apoA、
apoB、apoC、apoE和apo(a),每类中又分有若干亚型。载脂蛋白检测的适应证:①早
期识别冠心病的危险性,特别是对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的人中,发病危险性
的评价更有意义。②使用降脂药物治疗过程的监测。
    (一)载脂蛋白A I测定
    载脂蛋白A(apoA)是HDL的主要结构蛋白,apoA I和apoAⅡ约占蛋白质中的
90%,apoA I与apoAⅡ之比为3:1。apoA工可催化磷脂酰胆碱一胆固醇酰基转移酶
(1ecithin cholesterol acyitransferase,LCAT),将组织内多余的CE转运至肝脏处理。因
此,apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。虽然,apoA有A I、AⅡ、AⅢ,
但apoA I的意义最明确,且其在组织中的浓度最高。因此,apoA工为临床常用的检测
指标。
    【参考值】男性:(1.42士0.17)g/L。女性:(1.45±0.14)g/L。
    【临床意义】
    1.apoA I增高  apoA I可以直接反映HDL水平。因此,apoA I与HDI一一样可以预
测和评价冠心病的危险性,但apoA I较HDI。更精确,更能反映脂蛋白状态。apoA I水
平与冠心病发病率呈负相关,因此apoA I是诊断冠心病的一种较灵敏的指标。
    2.apoA I减低apoA I减低见于:①家族性apoA I缺乏症、家族性a脂蛋白缺乏症
(Tangier病)、家族性LCAT缺乏症和家族性低HDL血症等。②急性心肌梗死、糖尿病、
慢性肝病、。肾病综合征和脑血管病等。
    (二)载脂蛋白B测定
    载脂蛋白B(apoB)是LDL中含量最多的蛋白质,90%以上apoB存在于LDL中。
apoB具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用,对肝脏合成
VLDL有调节作用。apoB的作用成分是apoB一100,还有其降解产物apoB一48、apoB一
75、apoB一41和apoB一36等。正常人空腹所检测的apoB为apoB一100。
    【参考值】男性:(1.01±0.21)g/L。女性:(1.07±0.23)g/L。
    【临床意义】
    1.apoB增高(i)apoB可直接反映LDL水平,因此,其增高与动脉粥样硬化、冠心病
的发生率呈正相关,也是冠心病的危险因素,可用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果
等,且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO。②高p一载脂蛋白血症、糖尿病、
甲状腺功能减退症、。肾病综合征和肾衰竭等apoB也增高。
    2.apoB减低  apoB减低见于低p一脂蛋白血症、无p一脂蛋白血症、apoB缺乏症、恶
性肿瘤、甲状腺功能亢进症、营养不良等。
    (三)载脂蛋白A I/B比值测定    .
    。poA工、apoB分别为HDL、LDL主要成分,由于病理情况下的CHO含量可发生变
化,因而HDL和LDL不能代替apoA工和apoB。因此,可采用apoA I/apoB比值代替
HDL/LDL比值作为判断动脉粥样硬化的指标。
    【参考值】  1~2。
    【临床意义】  apoA I/apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、N&;fN、糖尿
病、高脂血症、肥胖症等apoA I/apoB减低。apoA I/apoB~1对诊断冠心病的危险性
较血清TC、TG、HDL、LDL更有价值,其灵敏度为87%,特异性为80%。
一、血清阳离子检测
第三…1丁44…  血清电解质检测
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    (一)血钾测定
    98%的钾离子分布于细胞内液,是细胞内的主要阳离子,少量存在于细胞外液,血钾
实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。但由于细胞内液、外液之间钾离子互相交换以保
持动态平衡,因此,血清钾在一定程度上也可间接反映细胞内液钾的变化。血钾检测的适
应证:①高血压。②心律失常。③服用利尿剂或泻药。④已知有其他电解质紊乱。⑤急性
和慢性肾衰竭。⑥腹泻、呕吐。⑦酸碱平衡紊乱。③重症监护病人的随访监测。
    【参考值】  3.5~5.5mmol/L。
    【临床意义】
    1.血钾增高  血钾超过5.5mmol/L时称为高钾血症(1ayperkalemia)。其常见的原因
和机制见表4—7—7。
    表4—7—7  高钾血症的发生原因和机制
机制    原    因
摄入过多    高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输人大量库存血液等
排出减少    ①急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症,导致肾小球排钾减少
    ②长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂
    ③远端肾小管上皮细胞泌钾障碍,如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等
细胞内钾  ①组织损伤和血细胞破坏,如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等
外移增多    ②缺氧和酸中毒
    ③B一受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑制Na。…,K’一ATP酶,使细胞内钾外移
    ④家族性高血钾性麻痹
    ⑤血浆晶体渗透压增高,如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液,可使细胞内脱水,导致细胞内
    钾外移增多
假性高钾    ①采血时上臂压迫时间过久(几分钟)、间歇性握拳产生的酸中毒,引起细胞内钾释放
    ②血管外溶血    ’
    ③白细胞增多症:WBC:》500×10。/L,若标本放置后可因凝集而释放钾
    ④血小板增多症,PLT》600×10。/L可引起高钾血症
    2.血钾减低  血清钾低于3.5mmc,1/L时称为低钾血症(hypo’K:alemia)。其中血钾在
3.O~3.5mm01/L者为轻度低钾血症;2.5~3.0mmc)l/L为中度低钾血症;100×10。/L,白细胞可从血浆中摄取钾
    (二)血钠测定
    钠是细胞外液的主要阳离子,44%存在于细胞外液,9%存在于细胞内液,47%存在
于骨骼中。血清钠多以氯化钠的形式存在,其主要功能在于保持细胞外液容量、维持渗透
压及酸碱平衡,并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。血钠检测的适应证:①水电解
质平衡紊乱;②其他电解质超出参考值;③多尿综合征和口渴感减弱;④酸碱平衡紊乱;
⑤?肾脏疾病;⑥高血压;⑦某些内分泌疾病,如甲减、盐皮质激素过多或缺乏症;⑧水
肿;⑨摄入过量的钠。
    【参考值】  135~145mm01/L。
    【临床意义】血钠超过145mmol/L,并伴有血液渗透压过高者,称为高钠血症(hy—
pernatremia)。血钠低于135mm01/L称为低钠血症(hyponatremia)。其常见的原因和机
带Il见表4—7—9,4—7—10。
表4—7—9  高钠血症发生的常见原因和机制
机制
丢失过多
原    因
①肾性丢失:慢性肾衰竭多尿期和大量应用利尿剂
    ②皮肤黏膜性丢失:大量出汗、大面积烧伤时血浆外渗,丢失钠过多
    ③医源性丢失:浆膜腔穿刺丢失大量液体等
    ④胃肠道丢失:严重的呕吐、反复腹泻和胃肠引流等
细胞外液稀释  常见于水钠潴留
    ①饮水过多而导致血液稀释,如精神性烦渴等
    ②慢性。肾衰竭、肝硬化失代偿期、急性或慢性肾衰竭少尿期
    ③尿崩症、剧烈疼痛、肾上腺皮质功能减退症等的抗利尿激素分泌过多
    ④高血糖或使用甘露醇,细胞外液高渗,使细胞内液外渗,导致血钠减低
消耗性低钠  ①肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病,由于细胞内蛋白质分解消耗,细胞内液渗透压降低
或摄人不足    水分从细胞内渗到细胞外,导致血钠减低
    ②饥饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰当的输液等
    (三)血钙测定
    钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体内99%以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存
在于骨骼中,血液中钙含量甚少,仅占人体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复
合钙(与阴离子结合的钙)和游离钙(离子钙)的形式存在。血清钙测定的适应证见
表4—7—11。
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表4,7—1 1  血清钙测定的适应证
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状态或器官
适应证
筛选
手足抽搐
骨骼
肾脏
神经肌肉
精神症状
胃肠道
皮肤及其附件
肺脏
肿瘤
内分泌系统
药物治疗
年龄大于50岁的人群每2年进行一次筛选(包括身高和体重的测定)
须研究低血钙症的分型
自发性骨折、骨质疏松性骨折、骨痛、放射性骨病、生长异常、牙齿的改变
肾脏或尿路结石、肾脏钙质沉着、烦渴、多尿、慢性肾病
手足抽搐、癫痢发作、甲状腺手术后可疑甲状旁腺功能减退、头痛、肌肉无力
疲乏、淡漠、嗜睡、沮丧、厌食
消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、周期性腹泻、吸收不良、便秘
皮肤、指甲和毛发的改变、皮肤色素过度沉着
结节病、结核、其他肉芽肿性疾病
体重减轻、恶性肿瘤、淋巴瘤
甲状腺、睾丸、卵巢、肾上腺疾病
摄入VitD及其代谢物或类似物、VitA、抗痉挛药物、皮质类固醇激素、噻嗪类利尿剂、洋地黄
    【参考值】  总钙:2.25~2.58mmol/L。离子钙:1.10~1.34mmol/L。
    【临床意义】血清总钙超过2.58mm01/L称为高钙血症(hy.percalccmia)。血清总钙
低于2.25mmol/L称为低钙血症(hypoc?alcemia)。其常见的发生原因及机制见表4—7—12、
表4—7—13。血钙增高及血磷、尿液钙、磷变化的临床意义见表4—7—14,血钙减低及血磷、
尿液钙、磷变化的临床意义见表4—7—15。
表4—7—1 2高钙血症发生的常见原因及机制
成骨作用增强  甲状旁腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等
  吸收减少    佝偻病、婴儿手足搐搦症、骨质软化症等
  摄入不足    长期低钙饮食
  吸收不良    乳糜泻或小肠吸收不良综合征、阻塞性黄疸等,可因钙及Vit D吸收障碍,使血钙减低
    其他    ①急性和慢性肾衰竭、肾性佝偻病、肾病综合征、肾小管性酸中毒等
    ②急性坏死性胰腺炎(ANP)可因血钙与FFA结合形成皂化物,也可使血钙减低
    ③妊娠后期及哺乳期需要钙量增加,若补充不足时,使血钙减低
表4—7—1 4血钙增高及血磷、尿钙、磷变化的临床意义
387
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续表
二、血清阴离子检测
    (一)血氯测定
    氯是细胞外液的主要阴离子,但在细胞内外均有分布。血氯检测的适应证是:①酸碱
平衡紊乱。②水钠平衡紊乱。③重症监护病人出现危险情况时。
    【参考值】  95~105mm01/I。。
    【临床意义】
    1.血氯增高  血清氯含量超过105mmol/I。称为高氯血症(hyper’chloremia)。常见的
发生原因和机制见表4—7—16。
    表4—7—1 6  高氯血症的发生原因和机制
机制    原    因
排出减少
血液浓缩
吸收增加
代偿性增高
低蛋白血症
急性或慢性肾衰竭的少尿期、尿道或输尿管

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