诊断学第七版教材-第4章
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9．为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用
了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如，病人：“5
年前我患了肺结核”；医师“当时做过胸部x光检查吗？”；病人：“做过”；医师：“经过抗
结核治疗吗？”病人：“是，服药治疗”。医师：“知道药名吗？”又如病人说：“我对青霉素
过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏？”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么
反应？”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖
皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。
10．仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲
切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许
地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接
触。交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活等敏感问题
时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举
止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励病人继续谈话的短语，
如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。
11．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到
鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”，“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语，如
“你已经戒烟了？有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查，这很好”。但对有精神
障碍的病人，不可随便用赞扬或鼓励的语言。
12．询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
医师针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经
济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。
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13．医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情
时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药
需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本
身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，
从而为他提供适当的信息或指导。
14．许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可
用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，或提
出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误，应予
及时纠正。
15．如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱
解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，
并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人
后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明
下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如
像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应机
敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问
诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训。必要时可以反问自己：是否患者此时特别
难受？是否患者不能表达？有无语言障碍？是否患者被疾病吓倒？医生自己是否太紧张？
是否自己的言行影响了医患关系？是否患者对自己的信任度不够？努力去发现影响问诊的
原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
第二节 重点问诊的方法
重点的病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题
（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采
集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法，并具有丰
富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重
点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，
基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问
诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主
要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频
度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的
内容。因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统
患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，
而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。
一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维
的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问（常常
用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上
一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统
受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史，心血管和呼吸系统疾病是
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其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有
无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳
嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分
类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做
进一步的鉴别诊断很有意义。
采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前
考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术，病人过去是否有过该病的症状或
类似的症状。如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么（不是用来作为现在的
诊断，而仅作为一种资料）？结果怎么样？不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部
内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来，药物（包括处方和非
处方药）和过敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。
是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。个人史的情况
也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答
都能提供有用的资料。
当然，对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、
近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或
修改。
建立诊断假设并不是要在问诊中先人为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就
是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设
都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医
生的挑战，也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的
实践过程。
较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体
格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。
第三节 特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤
有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体
验，它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，医师应注意观察病
人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐
心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客
观地叙述其病史。有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问
题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使
患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低
落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。
（二）焦虑与抑郁
应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性
质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首
先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流
更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视。如询问患者通常
的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神
检查。
（三）多话与唠叨
病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及
患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在
主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者
稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史
和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、
诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去患者的信任。
（四）愤怒与敌意
患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒
和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感
觉，或者他们向医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病
人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意。不管对
以上哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理
解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医
院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他
可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。
（五）多种症状并存
有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重
时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾
病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神
检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。
（六）说谎和对医生不信任
患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的
叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙
述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒
某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病
史资料。
对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来
许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。
有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎，医生不必强行纠正，但若根据观察、询问
了解有说谎可能时，应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或
怀有其他非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。
（七）文化程度低下和语言障碍
文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响
回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核
实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常
表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并
不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。
语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总
结。有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很
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第三章问诊的方法与技巧蒸
（八）重危和晚期患者
重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。病情重危者反应变
慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细
询问病史。
重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关
心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与
其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交代或作出适当许诺，待以后详细
说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多待些时间，对患者都是极大的安慰和鼓
励，而有利于获取准确而全面的信息。
（九）残疾患者
残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心
之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。
对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清
楚、大声、态度和蔼、友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情。必要时
作书面提问，书面交流。
对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证
患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧，获得患者的信任。告诉患者其他现场人员和室内家
具或装置，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与配合。
（十）老年人
年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应
缓慢或思维障�
