诊断学第七版教材-第3章

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为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质
也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作
及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数
周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等
特点。
　　　　3．病因与诱因　　尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱
因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不
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明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不
可不假思索地记入病历。
　　　　4．病情的发展与演变　　包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核
合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重
的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续
时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常
等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。
　　　　5．伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常
常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这
一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则
可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更
容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，
特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之，按
一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中
以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症
状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断
方面有时会起到很重要的作用。
　　　　6．诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接
受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗
效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。
　　　　7．病程中的一般情况　　在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲
及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以
及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。
　　　　（四）既往史（past　history）包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括
各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
例如风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝大的患
者，应了解过去是否有过黄疸；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应
询问过去是否有过高血压病。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如目前所患
肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。而对消化性溃疡患者，则可把历年发
作情况记述于现病史中。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术
史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中。记
录顺序一般按年月的先后排列。
　　　　（五）系统回顾（review　of　systems）系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作
为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。它可以帮助
医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或
已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。主要情况应分别记录
在现病史或既往史中。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须
对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。实际应用时，可在每
个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，
一般说来可以过渡到下一个系统。在针对具体病人时，可以根据情况变通调整一些内容。
　　　　1．呼吸系统　　咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜
色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸
痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。
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　　　　2．循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的
时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和
程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿
量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏
疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不
全的情况。
　　　　3．消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出
现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精
神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。
腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候
及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排
便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。
　　　　4．泌尿系统　　有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色
（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放
射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
　　　　5．造血系统皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿
大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困
难、恶心。营养、消化和吸收情况。
　　　　6．内分泌系统及代谢　　有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食
欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发
育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。
　　　　7．神经精神系统　　有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、
瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，
还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
　　　　8．肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、
运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
　　　　（六）个人史（per‘sonal　history）
　　　　1．社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、
受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询
问过去某段时间是否去过疫源地。
　　　　2．职业及工作条件　　包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
　　　　3．习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄人量，以
及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
　　　　4．有无冶游史。是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
　　　　（七）婚姻史（marital　history）未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情
况、夫妻关系等。
　　　　（八）月经史（menstrual　history）与生育史（childbearing　history）月经初潮的年龄、
月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭
经日期，绝经年龄。记录格式如下：
　　　　初潮年龄哥鬈蔫糕末次月经时间（LMP）或绝经年龄
　　　　，　　　　14者稿2006年1月8日　　（或50岁）
黪lj漤躺各j鬟0
　　　　妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生
育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。对男性患者应询问是
否患过影响生育的疾病。
　　　　（九）家族史（family　history）询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特
别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性
球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、
精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲
属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细
情况。
第三章　　问诊的方法与技巧
第一节　　问诊的基本方法与技巧
　　　　1？问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不
要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开
始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用
恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会
有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病
史采集能顺利地进行下去。
　　　　2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离
病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙
述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化
的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
　　　　3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，
必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资
料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨
后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消
失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛
消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，
胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
　　　　4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，
使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可
说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡
到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统
回顾。
　　　　5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊
开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在
现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服？”待获
得一些信息后，再着重追问一些重点问题。
　　　　直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁？…‘您何时开
始腹痛的呢？”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或
“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗？”“你的疼痛是锐痛还
是钝痛？”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。
　　　　不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导
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性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱
问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了，对吧？”
　　　　责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？”如医生确
实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种
责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问
题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”
　　　　6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和
期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问
病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几
次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲
一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。
　　　　7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的
记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机
会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短
的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。
　　　　8．避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的
病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂
的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平。
例如：有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词，但实际上病人很可能并不清楚
“中耳炎”的含义，甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于病人不愿承认他不懂这一提问，
使用术语就可能引起误解。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，如：
“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况？”
　　　　9．为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用
了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是