诊断学第七版教材-第29章

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　　　　图2．5—27心脏各个部位在胸壁的投影
（五）心浊音界改变及其临床意义
心浊音界改变受心脏本身病变和心脏以外因素的影响。
1．心脏以外因素　　可以造成心脏移位或心浊音界改变，如一侧大量胸腔积液或气胸
第五章胸部检查
可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹水或腹腔巨
大肿瘤可使横膈抬高、心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。
　　　　2．心脏本身病变　　包括心房、心室增大与心包积液等，其心浊音界的改变情况和临
床常见疾病见表2—5—12。
　　　　表2．5．12心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
因素
心浊音界
临床常见疾病
左心室增大
右心室增大
左、右心室增大
左心房增大或合
并肺动脉段扩大
主动脉扩张
心包积液
向左下增大，心腰加深，心界似靴形（图2—5—28）
轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变
显著增大：心界向左右两侧增大
心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大形
左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。
左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满
或膨出，心界如梨形（图2—5—29）
胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动
两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈
三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽
主动脉瓣关闭不全等
肺源性心脏病或房间
隔缺损等
扩张型心肌病等
二尖瓣狭窄等
升主动脉瘤等
心包积液
图2．5．28　　主动脉瓣关闭不全的心浊音界（靴形心）　　　　图2—5—29　　二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）
四、听诊
　　　　心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法。听诊需注意心率、心律、心
音、心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。
　　　　听诊时，患者多取卧位或坐位。然而，对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；
对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。另外，具备一副高质量的听诊器有利
于获得更多和更可靠的信息，其中钟型体件轻放在胸前皮肤，适合于听低音调声音，如二
尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调
声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。注意不能隔着衣服进行心脏听诊。
　　　　（一）心脏瓣膜听诊区
　　　　心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊
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辐检查，蕊毫餐110__
j00j。一
区，与其解剖部位不完全一致。通常有5
个听诊区（图2—5—30）。它们分别为：①二
尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖
区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；
③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3
肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区：在胸骨
下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要
指出的是，这些通常的听诊区域是假定心
脏结构和位置正常的情况下设定的，在心
脏病的心脏结构和位置发生改变时，需根
据心脏结构改变的特点和血流的方向，适
当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某
些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听
诊区域。
心
电
阔
心
脏
状
态
左
室
压
力
心
音
　　　　图2．5．30心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
M：二尖瓣区；A：主动脉瓣区；E：主动脉瓣第二听诊区
（Erb区）；P：肺动脉瓣区；T：三尖瓣区
Ⅲ
■
舒张期
中
图2．5—31心动周期图
　　　　（二）听诊顺序
　　　　对于初学者，设定一个听诊顺序，
有助于防止遗漏和全面地了解心脏状
况。通常的听诊顺序可以从心尖区开
始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区
再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、
主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣
区。一些临床医师也有从心底部开始依
次进行各个瓣膜区的听诊。
　　　　（三）听诊内容
　　　　包括心率、心律、心音、额外心
音、杂音和心包摩擦音。
　　　　1．心率（heart　rate）　　指每分钟心
搏次数。正常成人在安静、清醒的情况
下心率范围为60～100次／分，老年人偏
慢，女性稍快，儿童较快，A：，成年人P。一
Az，而老年人Pz