诊断学第七版教材-第107章
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低血氯等引起代谢性碱中毒。
血气变化特点为：Pac（）。上升，pH值升高、正常或下降，AB明显增加，并超过预
计代偿的限度；急性呼吸性酸中毒时Hc（）。一的增加不超过3～4mtool／I。，BE正值增大。
（七）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒是指为呼吸性碱中毒伴有不适当下降的Hc（）。一下降
或代谢性酸中毒伴有不适当的PaCoz减少。各种引起肺泡通气量增加的疾病如肺炎、肺
问质性疾病、感染性发热等可产生呼吸性碱中毒，同时因肾功能障碍、机体排酸减少而产
生代谢性酸中毒。
血气改变特点为：PaCoz下降，AB、SB、BB减少，BE负值增大，pH升高或大致
正常。并可根据公式计算机体的代偿限度以区别呼吸性碱中毒机体发挥代偿功能。慢性呼
碱代偿最大范围12～15mlnol／L；急性呼碱代偿最大范围18mmol／L。若HC0。的减少量
在上述范围内则属机体代偿功能，若超出上述范围则有代谢性酸中毒同时存在。
（八）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒是指血浆HC（）。增加同时合并Pa（：（）。减少，为呼吸
性碱中毒合并代谢性碱中毒。两者并存使pH值增高明显，可引起严重碱血症，预后极
差。各种引起肺泡通气量增加的疾病如肝硬化患者并肝肺综合征时，因肺内分流、低氧血
症致通气量增加、体内Coz减少而发生呼吸性碱中毒，同时又因利尿剂治疗而发生代谢性
碱中毒。
血气改变的特点为：paCoz下降、正常或轻度升高，pH明显上升，AB增加、正常
或轻度下降，．BE正值增大。
（九）三重酸碱失衡
三重酸碱失衡是指在代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的基础上同时又伴有呼吸性酸中
毒或呼吸性碱中毒。三重酸碱失衡有两种类型：
（1）呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 如慢性呼衰患者因
coz潴留出现呼吸性酸中毒，因缺氧致代谢性酸中毒，又因输入碱性液体和利尿等致代谢
性碱中毒。其血气变化特点为：PaC（）z升高，AB、SB、BB增加，BE正值加大，＇cl一＇
降低，AG增高，pH多下降。
（2）呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 可见于呼吸性碱中毒
伴代谢性碱中毒的基础上，再合并高AG代谢性酸中毒，也可见于呼吸性碱中毒伴高AG
代谢性酸中毒的基础上，由于补碱过多再合并代谢性碱中毒。其血气特点为：Pac0：下
降，AB、SB、BB增加，AG升高，pH多下降。
（熊盛道）
第四章 内镜检查
第一节基本原理简介
一个多世纪以来，临床医生不断探索观察内脏病变的准确诊断方法。内镜的发展过
程，体现了这种思路的演进过程，也反映了科学技术的进步对医学发展的影响。以胃镜为
例，自1869年德国医生K。lssmaul制成硬式胃镜以来，胃镜检查经历了由硬式至可曲，由
纤维至电子的发展历程。继1957年美国医生Hirchowz首先使用纤维胃镜之后，日本学者
相继进行了大量的研究和实践，最早的纤维胃镜是将数以万计的特制光学纤维按一定次序
和数量排列，分别接上目镜和物镜，再辅以先进的冷光源。这种胃镜的特点是；保证了优
质的导光，图像清晰；先进的冷光源保证了内镜的亮度；柔软、纤细可曲的镜身使操作灵
巧，观察方便，患者痛苦亦大大减少；可控制的先端，扩大了内镜的视野，消灭了检查的
盲区；不断改进的送水、送气和吸引装置，保证了插镜的效率和视野的清晰度。此后几十
年，胃镜技术不断发展，活检钳、细胞刷的使用使胃镜可以进行病理检查，显著提高诊断
准确率；摄影、录像等技术的应用可以记录各种病变，供会诊、教学使用；各种治疗附件
的应用还可以进行镜下止血、切除息肉、异物取出、支架放置、圈套结扎等内镜治疗，形
成了新兴的治疗内镜（ther。apeutic endoscopy）领域。随着电子技术的推广与普及，电子
内镜的前端设置固体摄像器件，应用电视监视器观察图像的内镜装置得以广泛使用，它改
变了原有纤维内镜由光学纤维导光与窥视的性质，其前端精细的’微型电子耦合元件
、（charge—coupled device ccD）组成图像传感器，相当于微型真空摄像管，进入胃肠腔后，
可清晰摄录腔内图像，通过电缆传递至图像处理中心，最后显示在电视荧光屏上，勿需窥
察，可供多人同时观看，图像清晰细致，形象逼真（图5—4—1）。
图5．4—1 消化道电子内镜系统
电子内镜无光导纤维断裂之弊，图像内不会出现黑点或亮度损失，其前端CCD的像
素（picture elements）较纤维镜的光导纤维束多2～3倍，使图像分辨率明显提高。电子
内镜不吸收光，因此较纤维内镜的颜色更为真实。加上固定画面、摄影、录像的配合，有
利于记录及会诊。与计算机及图文处理系统的有机结合，更有利于资料的储存、图像的采
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集、分析与交流。成为现代消化疾病诊断、治疗中不可缺少的工具。目前已逐渐替代纤维
内镜成为21世纪腔内疾病诊断和治疗的先进手段。根据同样原理制成的内镜还有结肠镜、
小肠镜、十二指肠镜、气管镜、胆道镜、膀胱镜、腹腔镜、胸腔镜等，不仅可对大肠、小
肠、胆管、胰管等部位进行检查治疗，尚可延伸到对呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、胸
腹腔病变进行诊断治疗，因而形成一个崭新的诊治领域，称为内镜学（Endoscopicology），
达到内镜技术发展的全新境界。
第二节 上消化道内镜检查
上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检
查，通常亦称胃镜检查。
（一）适应证
适应证比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可进行此
项检查。主要适应证如下：
1．吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道
症状，原因不明者。
2．不明原因的上消化道出血。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，尚
可同时进行镜下止血。
3．X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。
4．需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、Barrett
食管等。
5．药物治疗前后对比观察或手术后随访。
6．需作内镜治疗的患者，如取出异物、镜下止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结
扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。
（二）禁忌证
随着器械的改良和技术的进步，禁忌证较过去明显减少。下列情况属禁忌证：
严重心肺疾患，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气
管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时酌情在监护条件下进行，以策
安全。
1．休克、昏迷等危重状态。
2．神志不清、精神失常，不能合作者。
3．食管、胃、十二指肠穿孔急性期。
4．严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊
柱畸形者。
5．急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、
AIDs患者应具备特殊的消毒措施。
（三）方法
1．检查前准备
（1）检查前禁食8h。有胃排空延缓者，须禁食更长时间；有幽门梗阻者，应洗胃后
再检查。
（2）阅读胃镜申请单，简要询问病史，作必要体检，了解检查的指征，有否危险性及
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禁忌证。做好解释工作，消除患者恐惧心理，以取得患者的合作。
（3）麻醉：检查前5～10min，吞服含1％丁卡因胃镜胶（10m1）或2％利多卡因喷雾
咽部2～3次，前者兼具麻醉及润滑作用，目前应用较多。
（4）镇静剂：一般无需使用镇静剂。过分紧张者可用地西泮5～10mg肌注或静注。做
镜下治疗时，为减少胃蠕动，可术前10rr，in用山莨菪碱lOmg或阿托品0．5mg。
（5）口服去泡剂：可用二甲硅油去除十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。此项
不作为必须要求。
（6）检查胃镜及配件：注意光源、送水、送气阀及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度
等。检查胃镜的线路、电源开关及监视器屏幕影像。此外，内镜室应具有监护设施、氧气
及急救用品。
2．检查方法要点
（1）患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下
义齿。
（2）口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，铺上消毒巾或毛巾。
（3）医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约20cm处，直视下将胃镜经咬口插人
口腔，缓缓沿舌背、咽后壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于
插管。注意动作轻柔，避免暴力。勿误入气管。
（4）胃镜先端通过齿状线缓缓插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进
至幽门前区时，俟机进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘90。，操纵者向右转体90。，调
整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可
逐一检查十二指肠、胃窦、’胃角、胃体、胃底及食管各段病变。注意各部位的大小、形
态、黏膜皱襞、黏膜下血管、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、
胃体垂直部及贲门下病变。
（5）对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查
助诊。
（6）退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者2h后进温凉流质或半流质饮食。
（四）并发症
1．一般并发症 喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、食管贲门
黏膜撕裂等。
2．严重并发症
（1）心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等：是由于插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，一
旦发生应立即停止检查，积极抢救。
（2）食管、胃肠穿孔：多由于操作粗暴，盲目插镜所致。如发生食管穿孔会即刻出现
胸背上部剧烈疼痛及纵隔颈部皮下气肿。x线摄片可确诊，应急诊手术治疗。
（3）感染：操作时间过长有发生吸人性肺炎的可能，镜下治疗如硬化剂注射、激光、
扩张等治疗可发生局部继发感染。可术后使用抗生素3天。为防止乙、丙型病毒性肝炎传
播，要求患者在胃镜检查前检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查，并对
内镜进行包括水洗、酶洗、药洗在内的彻底消毒。
（4）低氧血症：多由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍或因病人紧张憋气所致。停止检
查后给予吸氧一般都能好转。
（五）常见上消化道疾病的内镜诊断
自纤维内镜使用以来，上消化道疾病诊断率明显提高。胃镜下常见的疾病有炎症、溃
疡和肿瘤，其次还有息肉、食管胃底静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂（Malloty weisis综合
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征）、憩室、异物、寄生虫等。
1．慢性胃炎
（1）慢性浅表性胃炎：黏膜充血水肿、反光增强、斑片状发红；可有黏膜下出血及片
状糜烂；或呈多发隆起，表面糜烂，周围有红晕。发炎黏膜表面有较多透明或黄白色分泌
物附着，难以冲净。
（2）慢性萎缩性胃炎：黏膜苍白或花斑状（以白为主），黏膜萎缩变薄，皱襞变浅甚
至消失，黏膜下血管透见。伴局灶增生和肠腺化生者表现为黏膜呈小结节状或粗糙颗粒状
改变，表面缺少光泽，分泌物少。黏膜活检腺体萎缩有助于确诊。
（3）慢性肥厚性胃炎：黏膜肥厚、水肿，表现为皱襞粗大，似脑回状，充气后不能展
开，颜色深红，似牛肉色。胃内分泌物增多，常伴糜烂，亦有结节状或铺路石样外观。
2．溃疡 可位于食管、胃、十二指肠等部位，内镜下可分为活动期、愈合期和瘢
痕期。
（1）活动期：可见圆形或椭圆形凹陷，直径多在O．5～1．5cm之间，底部覆以白苔、
血痂或血凝块，周围黏膜充血、水肿，呈堤状隆起。
（2）愈合期：溃疡缩小、变浅、表面薄白苔，边缘光滑整齐，周边水肿消失，再生上
皮明显呈红色栅状，溃疡边缘可见黏膜皱襞向中央集中。 ‘
（3）瘢痕期：溃疡消失，为再生上皮覆盖，再生上皮发红，呈栅状，向心性呈放射状
排列。
3．肿瘤我国胃癌、食管癌患者相当多见，胃镜是最佳检查方法，尤对发现早期胃
癌更为重要。
根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两类。进展期胃癌
分四型，即包曼工型：肿块型或隆起型；。包曼Ⅱ型：溃疡型；包曼Ⅲ型：浸润溃疡型；包
曼Ⅳ型：弥漫浸润型。溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整
齐，底部不平，触之质硬，黏膜脆易出血。浸润型癌溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增
厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊，应仔细观察，多取活检，行病理检查
确诊。
第三节 下消化道内镜检查
下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达
回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变，在此仅讨论结肠镜检查。
（一）适应证
1．不明原因的便血、大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有
结、直肠及末端回肠病变者。
2．钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进
一步确诊者。
3．转移性腺癌、CEA、CAl99升高，需寻找原发病灶者。
4．炎症性肠病的诊断与随诊。
5．结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。
6．行镜下止血一息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗
阻等治疗。
（二）禁忌证
1．肛门、直肠严重狭窄。
2．急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。
3．急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。
4．妊娠期妇女。 、
5．严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。
（三）方法
1．检查前准备 肠道准备是检查成功的前提。
（1）检查前1日进流质饮食，当晨禁食。
（2）肠道清洁有多种方法，可于检查前3h嘱病人饮主要含氯化钠的平衡电解质液
3000～4000ml，或主要含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总量不足1000ml，可达到同样清肠
效果。也可用20％甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml混合液于检查前1天傍晚
口服，导致渗透性腹泻，但应注意甘露醇可在大肠内被细菌分解产生可燃气体“氢”，如
行高频电凝术有引起爆炸的危险。
（3）阅读结肠镜申请单，简要询问病史，作必要体检，了解检查的指征，有否禁忌
证，做好解释工作，说明检查的必要性及安全性，消除恐惧心理，争取主动配合。
（4）术前用药。可术前5～10mi
