诊断学第七版教材-第102章
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PR延长
P波增高
图5．1．83低血钾（患者血钾水平：2．1mmol／I。，箭头示U波，QT—u间期0．70s）
3．高血钙和低血钙高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，QT间期缩短（图5—1—84）。
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严重高血钙（例如快速静注钙剂时），可发生窦性静止、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发
性室性心动过速等。低血钙的主要改变为ST段明显延长、QT间期延长、直立T波变窄、
低平或倒置，一般很少发生心律失常（图5—1—85）。
图5—1—84 高血钙（患者血钙水平：3．8mmol／I。，QT间期O．30s）
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图5—1—85低血钙（患者血钙水平：1．46mmol／I，，QT间期O．46s）
（二）药物影响
1．洋地黄对心电图的影响
（1）洋地黄效应（digitalis effect）：洋地黄直接作用于心室肌，使动作电位的2位相
缩短以至消失，并减少3位相坡度，因而动作电位时程缩短，引起心电图特征性表现：
①sT段下垂型压低；②T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部
分直立变窄，sT—T呈“鱼钩型”；③QT间期缩短。上述心电图表现常为已经接受洋地
黄治疗的标志，即所谓洋地黄效应（图5—1—86）。
图5…1…86洋地黄引起sT—T变化，逐渐形成特征性的sT—T改变（鱼钩型）
（2）洋地黄中毒（digitalis to Xicity）：洋地黄中毒患者可以有胃肠道症状和神经系统
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症状，但出现各种心律失常是洋地黄中毒的主要表现。常见的心律失常有：频发性（二联
律或三联律）及多源性室性期前收缩，严重时可出现室性心动过速（特别是双向性心动过
速），甚至室颤。交界性心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞
也是常见的洋地黄中毒表现。洋地黄中毒还可出现房室传导阻滞，当出现二度或三度房室
传导阻滞时，则是洋地黄严重中毒表现。另外也可发生窦性静止或窦房阻滞、心房扑动、
心房颤动等。
2．奎尼丁奎尼丁属In类抗心律失常药物，并且对心电图有较明显作用。奎尼丁治
疗剂量时的心电图表现：①QT间期延长｝②T波低平或倒置；③u波增高；④P波稍宽
可有切迹，PR问期稍延长。奎尼丁中毒时的心电图表现：①QT间期明显延长；②QRS
时间明显延长（用药过程中，QRs时间不应超过原来的25％，如达到50％应立即停药）；
③各种程度的房室传导阻滞，以及窦性心动过缓、窦性静止或窦房阻滞；④各种室性心律
失常，严重时发生扭转型室性心动过速，甚至室颤引起晕厥和突然死亡。
3．其他药物 如胺碘酮及索他洛尔等也可使心电图QT间期延长。
第八节 心电图的分析方法和临床应用
（一）心电图分析方法和步骤
必须强调：要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用，单纯地死记硬背某些心电图
诊断标准或指标数值是远远不行的，甚至会发生误导。只有当熟练掌握心电图分析的方法
和技巧，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，才可能对心电
图作出正确的诊断和解释。
1．结合临床资料的重要性 心电图记录的只是心肌激动的电学活动，心电图检测技
术本身还存在一定的局限性，并且还受到个体差异等方面的影响。许多心脏疾病，特别是
早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意
外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如V。导联电压增高，在正常
青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的
依据之一。因此，在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和作必要
的体格检查。对心电图的各种变化应密切结合临床资料，才能得出正确的解释。
2．对心电图描记技术的要求 心电图机必须保证经放大后的电信号不失真。采样率、
频率响应、阻尼、时间常数、走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符合规定的标准和要
求。描记时应尽量避免干扰和基线漂移。心电图检查应常规描记12导联的心电图，以避
免遗漏某些重要的信息。描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。应根据临
床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。例如疑有右室肥大或右室心
肌梗死时应加作Vm～Vsa导联；怀疑后壁心肌梗死应加作V，～V。导联。对于心律失常，
要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。胸痛时描记心
电图发现有ST—T异常改变者，一定要在短期内重复描记心电图，以便证实是否为急性
心绞痛发作所致等。
3．熟悉心电图的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波一
般偏小常无意义；儿童P波偏尖；由于体位和节律点位置关系，Ⅲ、aVF导联P波低平或
轻度倒置时，只要工导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随
年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横位时Ⅲ导联易见Q波；“顺钟向转位”时，
V，甚至Vz导联可出现“QS”波形；呼吸可导致交替电压现象；青年人易见ST段斜形轻
度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性；体位、
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情绪、饮食等也常引起T波振幅减低；儿童和妇女V。～V。导联的T波倒置机会较多等。
4．心电图的定性和定量分析 定性分析是基础，先将各导联大致看一遍，注意P、
QRS—T各波的有无及其相互之间的关系，平均心电轴的大概方位，波形的大小和有无增
宽变形，以及sT—T的形态等。通过上述分析，对大部分较单纯的心电图变化即能作出
正确判断。对可疑或界限不明确的地方，可有目的地去做一些必要的测量，以获得较准确
的参数帮助判断。定量分析常用的参数有PP间期、PR间期、P波时间、QRS时间、QT
间期以及P波和QRs波群的振幅等。为了不致遗漏，分析心电图至少从四个方面考虑：
心律问题、传导问题、房室肥大问题和心肌方面的问题。分析心律问题应首先抓住基础心
律是什么，有无规律P波，从窦房结开始，逐层下推。对较复杂的心律失常，首先在一个
P波比较清楚的导联上找出PP之间的规律；然后观察QRS波群形态以及RR之间的规
律；最后分析P波与QRs之间的关系和规律；必要时需借助梯形图。另外，对最后结果，
还要反过来看与临床是否有明显不符合的地方，并提出适当的解释。原则上能用一种道理
解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从临床角度出发，心电图诊断要
顾及治疗和患者的安全。
5．梯形图 梯形图是分析复杂心电图，尤其是复杂心律失常的常用方法。可在心电
图的下方划上数条横线分别代表窦房结（S）、心房（A）、房室交界区（A—v）和心室
（V），另配以适当的符号，例如：加黑圆点表示激动的起源，直线表示激动传导，“_上…”表示
传导受阻等。梯形图常用来分析各波群之间的关系和互相影响，简明易懂（图5—1—87）。
图5—1—87怫形图（二度I型房室传导阻滞伴交界性逸搏）
（二）心电图的临床应用
心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具
有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。特征性的心
电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药
物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助诊断。心脏电生理检查时，常需要与体
表心电图进行同步描记，帮助判断电生理现象和辅助诊断。对于瓣膜活动、心音变化、心
肌功能状态等，心电图不能提供直接判断，但作为心动周期的时相标记，又是其他检查的
重要辅助手段。
除了循环系统疾病之外，心电图已广泛应用于各种危重病人的抢救、手术麻醉、用药
观察、航天、登山运动的心电监测等。
（吴 杰）
第二章 其他常用心电学检查
第一节 动态心电图
动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）是指连续记录24小时或更长
时间的心电图。该项检查首先由美国学者Holter于60年代初期应用于临床，故又称之为
Holter监测。动态心电图可提供受检者24小时的动态心电活动信息，已成为临床上广泛
使用的无创性心血管病诊断手段之一。
（一）仪器的基本结构
动态心电图仪主要由记录系统和回放分析系统组成。
1．记录系统 包括导联线和记录器。导联线一端与固定在受检者身上的电极相连，
另一端与记录器连接。记录器有磁带式和数字固态式记录器等类型。记录器佩带在受检者
身上，可以连续记录和储存24h或更长时间的两通道或三通道心电信号。近年，12导联
动态心电图系统也开始应用于临床。
2．回放分析系统 主要由计算机系统和心电分析软件组成。回放系统能自动对磁带
或固态记录器记录到的24h心电信号进行分析。分析人员通过人机对话对计算机分析的心
电图资料进行检查、判定、修改和编辑，打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表，
作出诊断报告。
【二）导联选择
目前多采用双极导联，电极一般均固定在躯体胸部。导联的选择应根据不同的检测目
的而定，常用导联及电极放置部位如下：
1．CM。导联正极置于左腋前线、平第5肋间处（即V。位置），负极置于右锁骨下窝
中1／3处。该导联对检出缺血性sT段下移最为敏感，且记录到的QRS波振幅最高，是常
规使用的导联。
2．CM，导联正极置于胸骨右缘第4肋间（即V。位置）或胸骨上，负极置于左锁骨
下窝中1／3处。该导联可清楚地显示P波，分析心律失常时常用此导联。
3．Mav，导联正极置于左腋前线肋缘，负极置于左锁骨下窝内1／3处。该导联主要用
于检测左室下壁的心肌缺血改变。
4．CM：或CM：导联 正极置于V。或V。的位置，负极置于右锁骨下窝中1／3处。怀
疑患者有变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）时，宜联合选用CM。和M。vr导联。
无关电极可放置胸部的任何部位，一般置于右胸第5肋问腋前线或胸骨下段中部。
12导联动态心电图系统电极放置部位与运动负荷试验的电极放置部位相同。
（三）临床应用范围
动态心电图可以获得受检者日常生活状态下连续24h甚至更长时间的心电图资料，因
此常可检测到常规心电图检查不易发现的一过性异常心电图改变。还可以结合分析受检者
的生活日志，了解患者的症状，活动状态及服用药物等与心电图变化之间的关系。其临床
应用范围如下：
1．心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。
2．心律失常的定性和定量诊断。
3．心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。
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4．心肌缺血及心律失常药物疗效的评价。
5．心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断心肌梗死后患者及
其他心脏病患者的预后。
6．选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。
7．医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围，宇航员、潜水员、
驾驶员心脏功能的研究等。
（四）分析注意事项
应要求患者在佩带记录器检测过程中作好日志，按时间记录其活动状态和有关症状。
患者不能填写者，应由医务人员代写。不论有无症状都应认真填写记录。一份完整的生活
日志对于正确分析动态心电图资料具有重要参考价值。
动态心电图常受监测过程中患者体位、活动、情绪、睡眠等因素的影响，有时在生理
与病理之间难以划出明确的分界线。因此，对动态心电图检测到的某些结果，尤其是
sT—T改变，还应结合病史、症状及其他临床资料综合分析以作出正确的诊断。
需要指出：动态心电图属回顾性分析，并不能了解患者即刻的心电变化。由于导联的
限制，尚不能反映某些异常心电改变的全貌。对于心脏房室大小的判断、束支传导阻滞、
预激综合征的识别以及心肌梗死的诊断和定位等，仍需要依靠常规12导联心电图检查。
12导联动态心电图系统的应用可以部分弥补这方面的不足。
第二节 心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验（ECG exercl’se test。）是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然
与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创
伤、安全，一直被公认为是一项重要的l临床心血管疾病检查手段。
（一）运动试验的生理和病理基础
生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增
加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一
定程度时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增
加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌
耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临
床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。
（二）运动负荷量的确定
运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这
种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算
法为：220一年龄数；亚极量是指心率达到85％～90％最大心率的负荷量，在临床上大多
采用亚极量负荷试验。例如，55岁的受检者最大心率为：220—55：165次／分钟，亚极量
负荷试验的心率应为：165×85％一140次／分钟。
（三）心电图运动试验方法
二级梯运动试验是最早运用于临床的负荷试验，又称Master试验。该方法虽简单、
易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性差，假阴性率较高，这一方法已基本淘汰。
目前采用踏车运动试验和平板运动试验两种方法。
1．踏车运动试验（bicycle ergonmete r‘test） 让患者在装有功率计的踏车上作踏车运动，
以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kg？：m／。min计算，每级运动3
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分钟。男性由300kg？m／min开始，每级递增300kg？m／min；女性由200kg？m／min开
始，每级递增200kg？m／min。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动
后多次进行心电图记录，逐�
