心理门诊-第44章
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成员的心理问题，而是 集中处理家庭成员之间的关系，针对这种关系进行调整和改进。 2。交往理论 该理论认为家庭成员之间的相互作用关系是通过交流来实 现的。而家庭成员的交流正是导致个体产生心理障碍和行为问题的根本原 因。缺乏交流和交流不当都会导致某个家庭成员出现问题。家庭治疗就是要 改善成员间的交流，通过整个家庭的改变来促进某个成员的问题改变，从而 达到治疗的目的。 3。社会角色理论每个家庭成员在家庭系统内部扮演着特定的角色。在家庭治 疗中，表现出问题的成员只不过是被其他成员所确认病人，但不一定是唯一 的 “病人”。例？：儿童性格上表现出孤僻、不爱说话是由父母确认的，事实 上，父母的性格特征、教养方式往往是导致儿童产生问题的主要原因。在这 里，特定的家庭角色 （儿子）使之成为被家庭确认的“病人”。 □家庭问题的表现形式 首先，在家庭的发展过程中，家庭问题主要表现在夫妻关系、夫妻与双 方父母的关系等；当有了孩子时，便会产生教养问题、父母与孩子的 “代沟” 问题等等；随着子女的长大，又会出现婆媳关系，两代人对第三代的教育冲 问题；随着夫妻的衰老，会有配偶死亡带来的问题。此外，因离婚或再婚所 导致的心理问题也是不容忽视的。 其次，家庭问题还表现为家庭成员之间的关系问题。如亲子关系、兄妹关系、 妯娌关系等，都会存在各种各样的冲突和矛盾。常可见到年龄相近的兄弟姐 妹之间的竞争与妒忌；母亲袒护儿子，惹怒父亲或父亲宠爱女儿，母亲看不 惯的问题与冲突。 最后，家庭问题还表现为团体性的障碍。如家长权威制的家庭就会导致交流
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和沟通问题，子女不敢发表自己的看法，作父母的根本不知道子女在想什么， 形成严重隔阂。再如，有的家庭看似团结紧密，经常集体行动，做什么都以 “一家”为前提，这样反而影响了家庭成员独立自主的发展，在与外界交往 时会产生这样或那样的问题。 □家庭治疗的方法 家庭治疗包括许多治疗形式，我们在这里只介绍几种常见的治疗形式及具体 实施方法。 联合家庭治疗由治疗者将家庭成员同时召集在一起，参与并指导他们相互交 流与沟通，帮助他们建立更健康的家庭关系。在被治疗的家庭中，有一名成 员彼确认为是主要的问题者。治疗过程包括三个步骤： 1。通过填表的形式来收集家庭中所有成员的一般情况。一定要注意全面，要 把所有的家庭成员以及与他们有关的所有问题都要列进去，一般情况包括： 年龄、性别、主要问题表现及以往病史，家庭近期的生活事件、饮酒及服用 药物情况。 2。提供舒适、安全的治疗环境。包括治疗室的大小、设备的摆放、光线的适 宜程度以及家庭成员对座位的选择。通常就座时治疗者让家庭成员自己找地 方、自己选择与谁换着坐，与谁保持距离，通过选座位可以了解家庭基本的 关系情况，同时根据就座时每位成员的表情与细节问题还可以了解家庭内部 处理问题的方式。 3。治疗者指定双亲中的一人叙述家庭中存在的问题，同时注意观察其他成员 对其叙述所产生的不同反应。有的成员可能紧张，有的可能不屑一顾，还有 的会反唇相讥、为自己辩护。在叙述的过程中，治疗者要维护好秩序，让每 个家庭成员都能充分表达自己的意见，但需要注意的一点是：治疗者应避免 介入某一派别，与其他成员相对立，也就是说，要保持一种中立的态度，客 观地指导家庭成员讨论问题。 复合家庭治疗由一位治疗者同时治疗几个家庭。这里所说的家庭是指家庭系 统内的一个子系统。例如，在一个大的家庭系统内，依照性别可分力两个子 系统；而依照辈份可分为三到四个子系统；依照配偶关系，父母是个子系统， 每个子女的夫妻双方各自是一个子系统等等。复合家庭治疗主要用于解决家 庭中的人际关系问题，通过不同的家庭 （子系统）相互交流，达到治疗的目 的。 治疗的具体方法是：把四至五十家庭召集到一起，说明治疗的目的，让他们 相互理解与合作，然后让所有的父亲和母亲分别组合在一起，回答治疗者的 提出的特定问题。怎样使小组中每个成员很快熟悉各自家庭的基本情况。接 下来让各个家庭成员之间相互模仿和学习。学习的主要内容是人际交往的方 式。学习过程可以由治疗者录下来，然后再播放给家庭成员们看，向他们解 释彼此之间的交往方式，这样有助于帮助病人发现问题，进一步改进、调整 自己的人际交往方式。 家庭危机治疗是一种帮助家庭成员解决其重大冲击和困难的治疗技术。家庭 的危机主要表现为家庭成员陷于应激状态，应激的发生可能是突然的，如意 外死亡；也可能是家庭内部要求适应变化的各种情况，如家庭成员出现了精 神分裂症状。家庭成员的适应能力决定着家庭危机的程度。适应能力越差的 家庭其危机程度越强。因此，家庭危机治疗一方面需要控制危机的发展，消 除刺激因素；另一方面则要努力提高家庭成员适应危机的能力。
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家庭危机治疗的具体方法是：治疗者针对目前的危机状况，收集家庭成员的 病史，进而了解家庭当前存在的问题以及导致当前 “症状”的根源。在确定 家庭问题和危机的性质时，治疗者应把所有的家庭成员召集到一起进行会谈 不是单独会见每个成员。通过这样的会谈，使每位成员感受到支持与鼓励， 减少紧张，降低他们的危机感。当家庭危机得到基本控制和缓解后，治疗者 还要预防危机的再现，并指导家庭成员一旦危机发生时，学会如何自己应付 这种场面。 行为家庭治疗动用行为矫治的方法，去改善家庭成员的异常行为，以及家庭 成员之间不良的人际交往方式。行为家庭治疗的实质是运用操作性条件反射 的原理来改变家庭外显的行为问题。治疗者在对家庭问题进行分析的基础 上，确定哪种行为问题应该消除或减少，哪种行为应强化和增加。治疗者应 引导家庭成员彼此对他们所期望的行为进行强化。例？：对一个厌学儿童只要 能坚持上课一天可从父母那里获得一定的物质奖励；对很少做家务的丈夫， 偶然有一次帮助妻子做饭的行为，可从妻子及于女那儿获得表扬等等。 行为家庭治疗可用于矫正各种家庭行为问题，主要包括：儿童的各种行为问 题 （多动症、发脾气、不听话等）；家庭成员交流问题；家庭成员的适应不 良问题 （如厌食症、贪食症、见人恐怖症、社交恐怖症等等）；由不正确的 观念导致的行为适应不良问题。 以上我们介绍的四种常见的家庭治疗方法各有其独特之处，但它们有一个共 同前提：即一个人的心理健康状况与整个家庭的健康状况是紧密相连的。因 而个人的症状可能是家庭功能失调的表现。并由于家庭内部相互作用而保持 下来。所以治疗的对象是 “整个家庭”，治疗的目的就是改变家庭内部相互 作用的方式，调整家庭成员的相互关系，从而最终达到解决个人问题的目标 的。以下我们将通过两个案例来说明家庭治疗的应用。 □家庭治疗个案分析 ① 例一 ：缘何虐待亲身父亲 患者，男，23 岁，高中文化，待业。患者上有一姐，自幼跟外地的奶奶 生活，6 岁回京上学时方回到父母身边。小学学习成绩好。平常寡言少语， 同学关系好。父母对患者学习要求较高，初中二年级时因父亲劝其学习，与 父争吵，此后经常言语顶撞父亲。待业时常无故骂父母 “废物”，“老不死 的”。19岁一次父子吵架后患者动手打父亲，此后经常动辄打父亲、开始是 争吵后再打，渐发展为稍不如意就动手打人，几乎每天要打父母一次。平常 对父母讲话不是命令指责便是漫骂。此种情形在入院前半年尤重。父母 （主 要是父亲）被打后只能忍气吞声，从不敢追究患者，更不敢对其批评、指责。 入院前两个月患者父亲一直住在自己单位不敢归家。患者虽在家很凶，但在 外从不与人打架，甚至很少与人争吵。当临时工时与工友能保持较好的人际 关系，患者被骗住院后精神检查未见精神病症状，对打父母毫不反悔。认为 自己没病， “该住院的是他（指父亲）！”“为什么两个人打架把我一人关 在精神病院里？”根据诊断为无法归类的非精神病性精神障碍。 诊断分析 ① 摘自 《中国心理卫生杂志》，1995 年第4 期
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（一）建立医患关系：治疗者通过交流与思者建立了相互信任、友好的 医患关系。 （二）了解病史，寻找治疗突破口。患者有如下临床特点： 1。对父母暴力虐待行为。 2。无治疗要求，但劝说下能与医生配合。 3。无精神病性、神经症性症状。与家庭成员交谈后发现①患者自幼被溺 爱。②父亲在家无威信，外人称其为 “老小孩。③家庭内缺少基本的语言和 情感交流。④父亲目前敌视患者，母亲一直过分保护。⑤家庭内部角色混乱， 等级结构不清楚，如患者与父亲吵架时母亲总是站在儿子一边；儿子对父母 发号施令。显然不良家庭内交流模式是该家庭出现危机的主要原因。 （三）系统家庭治疗：该家庭成员均未意识到其家庭内部角色混乱的不 良模式。家庭治疗的初步目标是设法让家庭成员 （先是患者的父母）看到自 己家庭内部的缺陷，并让其通过各自的努力加以改善。对家庭内角色混乱、 等级结构不清的治疗方法是：举例说明任何组织比如军队，国家苦没有等级 结构会是怎样？家庭也是一个小的组织，要求他们在思考等级结构问题时对 照自己的家庭开展讨论。讨论后家庭成员认识到民主不等于没有等级制度。 但妻子认为家庭内等级不清是丈夫软弱造成的。治疗者再深入分析指导妻子 认识到丈夫的软弱其实与自己太强霸有关，指导妻子支持丈夫。这个过程中， 表面上治疗者让家庭讨论等级结构问题，只字未提如何加强家庭内交流。事 实上通过这种家庭治疗，父亲惊奇地发现一家人能心平气和地坐在一起谈话 了，这是以前所没有的。在此基础上尽快使患者与家庭建立起一平等交流的 模式，患者在通过理解父母而控制自己的暴力行为。交谈从患者日常生活开 始，随着气氛的融洽渐过渡到患者行为问题上来。每一次家庭治疗后治疗者 都要分别与患者和家庭成员交谈，交布置下一次交谈的题目同时探讨交谈时 出现的问题。通过二周的家庭治疗患者逐渐认识到自己对父母的暴力行为是 “自卑”的表现，是在自己遇到挫折后内心紧张不安的发泄。大夫指出这种 行为是其应付挫折后内心紧张不安的发泄。大夫指出这种行为是其应付挫折 的幼稚的不良方法，患者在大夫指导下设计了一些遇到挫折时的方法，同时 指导患者也应将父母当成朋友和上级，从中获得支持和帮助。通过家庭治疗 患者父母也认识到自己过分的爱心造成家庭内部角色不清，等级结构混乱， 致使家庭防范力量削弱而不能阻止并纠正患者出现的暴力行为。而家庭内部 不良的交流模式又命名得患者的暴力行为升级。治疗第五周时患者能够很好 地与家人交流。 （四）社会康复：经六周个体和家庭治疗，患者情绪渐稳定，由开始被 动合作变为主动配合。治疗六周后排患者试出院三天，院外能正常与父母交 谈，无粗暴言语和暴力行为，以后二次出院，均表现正常。住院 11周后痊愈 出院。出院11周复查时由姐姐陪同来诊。其姐述患者在院外表现如常人，未 再出现言语顶撞父母或殴打父母现象，患者已准备接一份临时工作，复查时 精神活动正常。 诊断分析 本例是北京医科大学精研所孟凡强等报告的一例家庭治疗。患者的行为 比较罕见，主要以暴力虐待自己的双亲为临床特征。治疗者通过分析、观察 认识到：不良的家庭交流模式是导致该家庭出现问题的主要原因。因此治疗 的重点在于改变家庭内角色混乱、等级结构不清的局面，通过家庭成员之间
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的相互交流，一方面指出了父母在教育方面存在的问题，另一方面使患者认 识到自身存在的行为问题。 本例提到的系统家庭治疗方法我们在前文并未做详细介绍，其治疗的具 体内容包括两方面，一是会谈，另一是两次会谈间隔期的家庭作业。会谈指 的是医生与就诊者全家的治疗性会谈，每次约1～1。5小时，整个疗程包括2～ 10次会谈；在会谈中医生先是通过提问的方式来了解情况，了解的重点在于 家庭动力关系及其当前问题的关系。在每次治疗性会谈将要结束时，治疗者 要对会谈情况作出小结，表示看法与建议，布置相应的家庭作业，要求全体 家庭成员按建议去做，完成各自的家庭作业。这里所说的家庭作业，指的是 各个家庭成员在这一段时间内为了收到治疗效果，改变家庭内部关系所应做 的事。读者可对照本例领会系统家庭治厅的具体操作方法。 ① 例二 ： “爱占小便宜”的女中学生 患者，女，14岁，主要问题是母亲与女儿的关系不融洽，致使女儿的心 理发生偏差，成为一个偷盗癖，给家庭带来了极大的痛苦。为此，其母伤透 了心，经常痛哭流涕。最终来找心理医生求教，并详细阐述了女儿存在的行 为问题： 在女儿四、五岁时，就表现为爱拿别人的玩具；上小学后，又顺手拿别 人的铅笔、小刀、尺子、本子等；八、九岁时，又开始偷拿父母的钱。到亲 戚、朋友家作客，也常顺手牵羊偷窃别人的钱、针、线、指甲刀、小剪子等 物品，多次被发现，真是丢死人了。其母唉声叹气地说：吵、骂、打都用上 了，也不解决问题。我们实在没有办法了，请求心理医生帮忙请教。 心理医生听了其母的介绍后，又进一步了解他们家的教育方式，孩子父 母的职业、脾气性格等情况。通过长时间的交谈，医生发现：其母亲性情急 躁，而其父亲性情温和，对女儿溺爱。女孩常向父亲要零花钱，只要女儿张 口，父亲从不拒绝，一要就给。而其母亲就不同，从不肯给孩子零花钱。父
