名案中的法律智慧-第28章
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原告认为，被告违反了一种病人对医生的信赖责任，这种责任要求医生将实质性影响病人权利和利益的所有事实全部和公正地揭示出来。原告称，假定阿拉图夫妇早点知道阿拉图真实的状况，他们就会以不同的方式来安排他们事业和个人事务。阿拉图先生也许会放弃耗时又痛苦的化疗，他们会重新写遗嘱来避免不利的税率，他们会卖掉或者找个人来打理阿拉图先生的生意，他们不会签署两份需要阿拉图在健康状态下完成的商业交易合同。
初审法院庭审延续了三个星期，争论的焦点集中在“公开病人生命期望值”的标准上。陪审团成员认定，被告已经公开了所有必要的信息，这些信息可以帮助阿拉图先生对于治疗方案作出决定。而对其他公开的义务，陪审团并没有得到指令去裁定。而后，陪审团作出了有利于被告的判定，原告上诉。
上诉院助理大法官赫兹先引用了该州一个1990年的先例，这个先例确立的规则是：医生公开的义务不仅仅局限于治疗的危险信息，而是“广泛得足以包括”医生某些与病人健康无关的个人事务，这些事务可能是研究性的也可能是商业性的，因为这些事务可能会影响他的职业判断。如果医生没有得到病人的授权或者违反了这种信赖的义务，那么这就可以成为一种诉讼的理由。在本案中，被告争辩说他们没有义务给阿拉图先生提供生命期望值的统计信息，从而得到他同意的通知。被告也争辩说，有实质的证据来支持陪审团得出这样的结论：“阿拉图先生没有必要得到生命期望值的统计信息来决定是否接受化疗和辐射治疗”。
助理大法官说，但是，没有癌症严重程度和存活率的一般信息，以及没有通常影响病人的方式和过程信息，那么病人就没有办法来明智地评价已经掌握的信息。特别是在治疗具有严重的副作用和最终成功率很低的时候，这个问题更加突出。部分的信息公开可能构成虚假陈述，也可能引起误导。而且，被告还忽视了这样的事实，那就是病人不会生活在真空里，他们可能从其他的来源得到不可靠的信息及错误的信息。当病人要求得到真实情况的时候，医生有责任提供准确的和专家性的信息。
助理大法官认为，就本案而言，原告应该得到的赔偿不仅包括阿拉图先生的治疗费用，而且包括时间的损失和不能够明确推算出来的身体衰弱损失。另外，按照先例，如果医生违反了信赖的义务，那么除了可以判定损害赔偿外，还可以判断惩罚性赔偿。最后的结论是修改下级法院的判决，发回重审。
医生该不该把病人的真实情况告诉给病人，在生活中也是一个头疼的问题。一部分学者认为，不告诉的好，因为当病人知道了自己的严重病情好，不积极配合治疗，心情低落，病人病情会急剧恶化。中医似乎更赞成这种说法，“心态可以改变身体的机能”。这种观点虽然有点早期“巫术神话”的特点，却也有不少的典型例证；另外一部分学者认为，告诉的好，因为病人对自己的身体健康有知情权，而且，还可以根据自己的健康状况采取理性的治疗方法，安排自己的生活，甚至安排自己的“后事”。本案的看法属于后一种情况，原告认为，病人对医生有一种信赖的关系，因此，医生要向病人如实告之病人的真实情况。做不到这一点，医生就违反了信赖的义务。
此类案件的关键之处在于，医生对病人负有一种信赖的责任，这种责任是讲“医生要将实质性影响病人权利和利益的所有事实全部和公正地揭示出来”。如果医生没有尽到这种义务，病人有权利诉之于法律并得到赔偿。病人相信医生，因为医生是专家，他的学识和经验比病人丰富得多，拿时髦的话说，他们所掌握的信息不对称。在这样的情况下，医生对病人就有一种信息通告的义务，这里，医生的信赖义务与上一个案件所讲的病人的知情权联系在一起。上一个案件要求医生告诉病人的真实情况，让病人决定是否和如何接受治疗，在这个案件中，除了上述这些之外，原告还提到了病人应该得到充分的信息来做好生活和工作上的安排，因为本案中的病人是恶性肿瘤病人。
接下来的问题就是要对病人公开信息的范围，这也是原、被告双方争论的分歧所在。在这个案件中，原告提出的是要得到生存期限的信息，从而合理地安排有限的时间；而在法官引用的那个先例中，范围更加广泛，其信息甚至包括医生与病人病情有关的研究工作和商业活动。对于病情本身信息的通告，不存在什么争议，“一个中等医生的标准”和“实质性的重要信息”，目的是让病人知道自身的情况；对于病情之延伸信息，比如原告所说的“工作安排”，“投资安排”，“税收安排”，或者上诉院所说的“研究工作”和“商业活动”，法律上会碰到难题。病人未来的商业损失，在侵权法领域，不是一种直接的损失，而是一种间接的损失。而侵权法的目的是“回复侵权行为发生以前的状态”，而不是让受害人因为侵权而获得财富。如果说，病人未来经济损失可以证明医生存在着过失的话，那么，原告提出这些要求是可以理解的。如果原告想让医生赔偿病人可能获得的经济利益，那么估计实现起来则会比较困难。侵权法毕竟不能够走得太远，另外，在这个案件中，上诉院助理法官对医生用词都比较强硬，他甚至提出可以适用惩罚性的赔偿。在医疗案件中，适用惩罚性赔偿的先例并不常见。一般情况下，适用这样的惩罚性赔偿要求有医生的主观恶意。
第六部分“打发病人”的法律责任
1988年7月18日，康妮住进了被告理查蒙德纪念医院，她有近33周的身孕，并出现早熟子宫膜破裂。7月22日下午，康妮子宫收缩并拌有急性医疗问题。情况恶化后，医院叫来了医生，这个医生以前没有诊断过康妮。在没有对她进行检查的的情况下，他命令将她转院到佛吉尼亚医学院。由于找车不便，被告理查蒙德纪念医院同意出钱租车将康妮送到佛吉尼亚医学院，这时是7月23日凌晨2点半。在那里，她签署了一份同意剖腹产的文件，4点20分，她“被紧急地”送进了产房。9点48分，塔嘉剖腹出生。但是母子俩都受到严重的损害。塔嘉大脑受损。康妮对理查蒙德纪念医院提起诉讼，初审法院支持被告，原告最后上诉到佛吉尼亚最高法院，拉什大法官提出了他的法律意见书。
大法官说，医院拒绝对紧急状态下的病人治疗，这个现象有上升的趋势，在实践上称之为“像垃圾填埋那样打发病人”。依照普通法，私立医院没有责任接收病人或者对病人提供诊断，因为这一点，经济穷困的病人一般得不到全部的赔偿，甚至根本就得不到赔偿。随着医院竞争的加剧，将这些成本转移到病人的做法越来越困难。随着医院经济损失的增加，打发病人的事件也在增长。为了遏制这种现象的蔓延，以及防止由此发生的损害，联邦议会于1988年制定了《关于紧急医疗治疗和妇女分娩的联合统一预算协调法令》。这个法律确立了评估、治疗和转移病人的特殊标准。
在本案件中，问题的关键是对于这个成文法的解释，第一，该成文法对治疗和转移的要求是否仅仅限于紧急医疗状态或者不稳定但被同意进入急救室的分娩妇女？第二，这些要求是否也适用于已经稳定后的紧急状态和分娩的妇女。双方当事人对此有着不同的解释。为了解决这个冲突，大法官仔细地分析了该成文法，并得出这样的总结：第一，如果一个人“进入了急诊室”，那么医院必须提供合适的医疗检查。第二，如果一个人“进到了医院”，而医院又认为存在着紧急医疗状况或者正在分娩，那么医院必须稳定状况或者转移病人。第三，如果一个“已经在医院的病人”出现紧急状况或者正在分娩，那么只有在特定的情况下，医院才可以转移该病人。大法官这里的结论是，按照成文法的字面解释，法律的要求不仅仅限于已经进入急诊室的病人和没有稳定的病人，因此医院的说法站不住脚。
接着，大法官分析了该成文法的立法目的。“打发病人”的现象不限于拒绝提供急救室里的治疗。同样地，一旦医院认定病人的状况可能会导致实质性的医疗费用，以及当医院担心病人承担不起医疗费用而将病人转院，也可以称为“打发病人”事件。这种方式的打发病人，既不涉及、也不依赖于病人是否进入了急诊室和是否稳定。大法官还引用了两个先例来说明，他对成文法的这样解释合乎法律的精神。
然后，大法官转到原告权利请求的充分性问题。他说，原告称，她在转院前就开始疼痛并腹部痉挛，阴道溢液，体温下降，子宫频繁收缩并膨胀。在转院的时候，被告也没有按照成文法的要求出据证明。所有这些事实，连同原告在转院的时候正在分娩、处于紧急的医疗状况，都充分证明被告医院没有达到成文法所要求的程度，因此她有充分的理由依照成文法提出权利要求。最后的结论是：对下级法院的判决，部分撤消、部分维持，发回重审。
有三种人同时具备了“美德”和“邪恶”的秉性，一是巫师，二是律师，三是医师。这三种都有着职业的训练，他们的感受和经验使他们具有了某种“神秘”和“神奇”的力量，他们与社会大众相分离，他们都是专家，都有自己标准，概念和方法，反过来影响着社会生活。他们具有“个人魅力”。也由于同样的理由，如果他们利用这些神秘的力量谋取自己的私利，他们也被认为是“邪恶”的化身：装神弄鬼的“神汉巫婆”，“上下其手”、“颠倒黑白”的“讼棍”，坑蒙拐骗、广敛钱财的江湖郎中，又是社会对他们另外的评价。有时候，我们把这些问题归结为“一小撮人”道德品质的败坏，其实，仅仅用道德解释是不够的，里面蕴涵着社会的问题。这里，我们主要涉及到医师的问题。
这个案件给我们的启发很多。第一个方面，本案实际上反映了近年来医疗失当案件的一些新的发展趋势。也就是说，传统上讲，医师和医院是一项福利的事业，不以赢利为目的，代有社会公共利益的性质，他们水平的好坏决定了一个国家的健康程度。但是，医生和医院永远不能够脱离社会而存在。当医院社会福利成分减少，商业目的上升的时候，医德与医院经济利益就出现了冲突。传统医疗失当案件是按照普通法进行处理的，而早期的医院商业性不强，当这类经济利益成为医院目的之一的时候，医疗纠纷案件就可以成为一种广泛社会问题，原有的法律规则不够了，需要有成文法对有关技术性的问题和有关社会问题予以严格的界定。而且，医学法律方面存在大量的技术性成分，成文法替代判例法是一种发展的趋势。
这类案件涉及的第二个问题是穷人得到医疗帮助的问题，富人得到充分的保障，穷人被排斥在医院之外，看来是个世界性的问题。医术和医疗制度应该是整个人类共同的财富，应该造福于全人类。但是，这只是一种理想。当社会出现较大的贫富差距，而医院又分为上下等级的时候，医疗保障的公正性和平等性就丧失掉了。这样的问题，在我国目前的医疗体制和社会状况下，已经出现。如何解决富人医疗水平不下降，同时使穷人健康得到最底限度的保证，成文法的规定起着重要的作用。从逻辑的层面上讲，议会制定的成文法体现了“人民的呼声”。在一定程度上，合理的成文法规定可以保护弱者的利益。当然，从根本上说，经济上匮乏的穷人要得到必要的医疗救助，并不是侵权行为法所能够完全解决的问题。从长远的角度说，它有赖于医疗保险、社会保险、社会保障体系和国家保障体系的完善和发达，而要做到这一点，却也依赖于这个国家的经济实力和社会的福利水平。
第六部分地方标准与国家标准
一个学生上吐下泻，到学校校医院看病。大夫检查后，认为学生吃了不洁之食物，开了几片土霉素让学生回去服用。不见效果，这个学生去北医检查，医生诊断是直肠癌。学生状告学校医院，认为学校医院过失，学校医院辩称：冤枉，我这区区小医院，怎么能够查出癌症？我们医术有限，设备有限。我们已经尽了全力，因此，我们没有过错。校医院的说法有道理吗？我们看看下面这个案件。
杰佛于1979年3月31日在印地安那迪卡特的亚当斯纪念医院出生。他的父母维格拉夫妇声称，其子杰佛在母亲分娩期间，医院的杜安医生存在着过失，结果导致了婴儿严重和永久性的损害。维格拉夫妇对杜安医生提起了侵权行为诉讼。陪审团作出有利被告的判决，原告上诉，上诉院维持原判。原告向印地安那州最高法院提出变更诉讼请求，要求对医疗失当案件中的适当注意标准问题进行审查。印地安那州最高法院允许原告的请求，首席大法官谢帕德对医疗失当的地方标准和国家标准进行了分析。
首席大法官认为，一般的过失标准是一个普通理智和谨慎的人在相同或者相似的情况下的行为标准，以此来衡量被告行为是否存在过失。在医疗失当的案件中，这个标准转化为：一个医生在相同或者相似地区及相同时间里，应该以一个普通注意、技巧和谨慎医生的水平行为，使自己的工作达到相应的注意、技巧和熟练的水平。而在具体过失标准的适用中，这个标准则有一个发展的过程。
最早的标准是严格地方标准，即相同地区其他医生的行为标准。这个标准产生于19世纪晚期，理由是当时城市和乡村之间，在医疗机会、设备、人员和培训方面存在巨大的差别。城市和乡村之间交通和通讯有着较大的困难。确立地区标准的目的就是要避免用城市医生的水平来要求乡村医生，从而避免出现不公正的现象。
随着通讯、交通和医疗教育的发展，城乡之间保健的差异开始消失，地区标准的合理性开始受到质疑。此外，较小社区的地区标准还存在两个缺点：第一，本地医生不愿意对本地医生的案件提供专家鉴定书，第二，在实践中，医生小集团可能会为自己确立一个低于法律要求的注意标准。因为这个缘故，许多法院对严格的地方标准作出了修改。这个标准将“相同地区”的标准改变成了“相似地区”的标准，称之为“改进了地方标准”。
到了20世纪70年代，这个新的标准同样受到了质疑，比如这个改进后的标准同样可以采取较低的注意标准，因为其他相似的地区可能同样采取了较低的注意标准。而且，这个标准与现代医疗实践的现实也不一致。随着交通、通讯和教育的发展，城市和乡村的差异继续缩小，广泛的保险使病人有更多的机会去选择医生和医院。在这样的情况下，许多州不再强调“地区实践”，而是强调“在相同或者相似情况下相同级别的”理智、熟练和谨慎实践者的注意标准。不再强调不同地区的不同标准，而只是将地域作为一个参考性的因素，其他还要考虑的因素有医术的进步和设备有利用性，以及该医生是一个专家还是一个一般的实践者。
首席大法官说，印地安那州
