诊断学第七版教材-第67章
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2．透明度 漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。
3．比重 漏出液比重多在1_？018以下，渗出液因含有多量蛋白及细胞，比重多高
于1．018。
4．凝固性 漏出液中纤维蛋白原含量少，一般不易凝固，渗出液因含有纤维蛋白原
等凝血因子、细菌和组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。
（二）化学检查
1．黏蛋白定性试验（Rivalta试验） 浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌黏蛋白量增加，黏
蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3～5，因此可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉
淀。漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液中因含有大量黏蛋白，多呈阳性
反应。
2．蛋白定量试验总蛋白是鉴别渗出液和漏出液最有用的试验。漏出液蛋白总量常
小于25g／L，而渗出液的蛋白总量常在30g／L以上。蛋白质如为25～30g／L，则难以判明
其性质。
3．葡萄糖测定 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似，渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞
酶的分解而减少，如化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，
甚至无糖。30％～50％的结核性渗出液，10％～50％的癌性积液中葡萄糖含量可减少。类
风湿性浆膜腔积液糖含量常10mm01／L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一
般细菌检查又为阴性时更有价值。风湿性、心功能不全及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量
可见轻度增高。
5．乳酸脱氢酶（LDH） I。DH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断，化脓性胸膜
炎LDH活性显著升高，可达正常血清的30倍。癌性积液中度增高，结核性积液略高于
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正常。
（三）显微镜检查
1．细胞计数
【原理】计数方法同脑脊液。
【临床意义】漏出液白细胞数常500×10。／L。但
这是一个人为划定的界限，在鉴别漏出液与渗出液时，必须结合多项指标分析。
2．细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，如需查找肿
瘤细胞应同时作巴氏或H—E染色检查。漏出液中细胞主要为淋巴细胞和间皮细胞，渗出
液中各种细胞增多的临床意义不同：①中性粒细胞为主：常见于化脓性积液及结核性积液
的早期。②淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、梅毒性、肿瘤性以及结缔组织病引
起的积液。③嗜酸性粒细胞增多：常见于气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫病所致的积
液。④其他细胞：在炎性积液时，出现大量中性粒细胞同时，常伴有组织细胞出现；浆膜
刺激或受损时，间皮细胞增多；在狼疮性浆膜炎中，偶可查见狼疮细胞。陈旧性出血的积
液中可见含铁血黄素细胞。
3．脱落细胞检测在浆膜腔积液中检出恶性肿瘤细胞是诊断原发性或继发性癌肿的
重要依据。
4．寄生虫检测乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴，在阿米巴病的积液中可以找到
阿米巴滋养体。
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（四）细菌学检查
若肯定或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色或抗酸染
色镜检，查找病原菌，必要时可进行细菌培养。培养出细菌后作药物敏感试验以供临床用
药参考。
三、漏出液与渗出液鉴别诊断
区别积液性质对某些疾病的诊断和治疗均有重要意义，两者鉴别要点见表4—4—3。
表4—4—3漏出液及渗出液鉴别要点
传统检测中，积液的比重和蛋白量测定被认为是最有价值的分类标准，但近年研究表
明，应用积液／血清总蛋白的比值，积液／血清LDH的比值和乳酸脱氢酶（LDH）三项检
测，可作出100％正确的积液分类。在解释实验室结果时应结合临床考虑，若为渗出液，
要区别是炎症性还是肿瘤性，此时应进行细胞学和细菌学检测。
四、临床应用
1．鉴别漏出液与渗出液 根据漏出液和渗出液的实验室检测进行鉴别，推断出可能
的病因。根据有无细菌、寄生虫和肿瘤细胞，或通过酶活性测定及肿瘤标志物检查，进行
渗出液的病因学判定。
2．用于治疗通过穿刺抽液可以减轻因浆膜腔大量积液引起的临床症状。结核性心
包积液或胸腔积液，穿刺抽液配合化疗可加速积液吸收，减少心包和胸膜增厚。此外，通
过浆膜腔内药物注射可对某些浆膜疾病进行治疗。
（辛晓敏）
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第六节 生殖系统体液检测
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一、阴道分泌物检测
阴道分泌物（vaginal discharge）是女性生殖系统分泌的液体，主要是由宫颈腺体和
前庭大腺的分泌物组成，也含有来自子宫内膜和阴道黏膜的分泌物。阴道分泌物中含有细
菌、白细胞、宫颈及阴道黏膜的脱落细胞等，其检测主要用于诊断女性生殖系统炎症、肿
瘤及判断雌激素水平等。
（一）标本采集
采集阴道分泌物标本前24h应无性交、盆浴、阴道检查、阴道灌洗和局部用药等。根
据不同的检测目的，自不同的部位采集标本。一般采用生理盐水浸湿的棉拭子，自阴道深
部或后穹隆、宫颈管口等处采集，然后制备成生理盐水分泌物涂片，也可以制备成薄涂片
以95％乙醇固定后，经Papanicolaou染色、Gl‘emsa染色或Gram染色，以检查阴道清洁
度、肿瘤细胞和病原生物等。
（二）一般性状检查
1．外观正常阴道分泌物为白色稀糊状，无味，其量多少与雌激素水平高低和生殖
器官充血程度有关。排卵期阴道分泌物量增多，清澈透明、稀薄似鸡蛋清；排卵期2～3
天后，分泌物量减少、浑浊黏稠，行经前又增多；妊娠期分泌物的量也较多。病理情况
下，阴道分泌物可出现颜色、性状以及量的变化（表4—4—4）。
表4—4—4 阴道分泌物颜色与性状变化及临床意义
2．酸碱度在生理情况下，由于阴道的解剖学、组织学和生物化学等特点，足以防
御外界病原生物的侵袭。青春期后，由于雌激素的作用，阴道上皮由单层变为复层，除内
底层外，其他上皮细胞均含有糖原。由于受卵巢功能的影响而周期性脱落的上皮细胞破坏
并释放出糖原，阴道杆菌将糖原转化为乳酸，使阴道分泌物呈酸性，且在此环境中只有阴
道杆菌得以生存。因此，健康女性的阴道具有自净作用（self—purification），并产生自然
的防御功能。
【参考值】pH 4．O～4．5。
【临床意义】阴道分泌物pH增高见于：①阴道炎：由于病原生物消耗糖原，阴道杆
菌酵解糖原减少，导致pH增高。②幼女和绝经期女性：由于缺乏雌激素，阴道上皮变
薄，且上皮细胞不含糖原，以及阴道内无阴道杆菌而使pH增高。
341
342
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（三）阴道清洁度
采用阴道分泌物生理盐水直接涂片后，显微镜下观察阴道清洁度（cleanness）。阴道
清洁度是根据阴道分泌物中白细胞（脓细胞）、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分
的，是阴道炎症和牛育期女性卵巢性激素分泌功能的判断指标。其结果判断和分度标准见
表4—4—5。
表4—4—5 阴道分泌物清洁度判断表
清洁度 杆菌 球菌 上皮细胞
多量
少量
极少
无
无
少量
多量
大量
满视野
1／2视野
少量
无
白细胞（或脓细胞）（个／HPF）
O～5
5～15
15～30
》30
【参考值】 I、Ⅱ度。
【临床意义】当卵巢功能低下，雌激素水平降低时，阴道上皮细胞增生较差，阴道分
泌物中的阴道杆菌减少，易感染杂菌，使阴道清洁度分度增高。当阴道分泌物清洁度为
Ⅳ、Ⅲ度，且有大量病原生物，如细菌、真菌或寄生．虫时，见于各种原因的阴道炎。
（四）病原生物学检查
阴道分泌物中常见的病原体及意义见表4—4—6。
表4—4—6 阴道分泌物中常见的病原体
（支U成玉）
（五）宫颈（阴道）脱落细胞学检查
子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，发病率居女性恶性肿瘤第2位，仅次于乳腺癌，是威
胁妇女健康的主要疾病之一。1941年“现代细胞学之父”Papanicola01．】在美国妇产科学杂
志发表文章，首次阐述了宫颈（阴道）脱落细胞学对诊断子宫颈癌的价值，开创了宫颈细
胞学，乃至整个现代诊断细胞学的新时代。
脱落细胞绝大多数来自于子宫颈及阴道上皮细胞。阴道分泌物涂片常用herrIatoxylin—
eosi。（H—E）和PapanicOlaou染色检查。临床上主要用于：①诊断恶性肿瘤和判断预后。
②了解卵巢的功能。
宫颈脱落细胞学的诊断标准包括巴氏5级（I～V）分类、轻中重度不典型增生和原
位癌四级分类以及宫颈上皮内瘤变（ceI_Vl‘cal intraepl。thelial neoplasrrl，cIN）的三级分类。
然而3种分类方法的混用、诊断术语的不规范使用阻碍了检验病理医生之间以及临床医生
和检验病理医生之间的交流。1988年wHo建议下提出了TBS报告系统（the Bet】hesda
svstem）。2001年4月进行了修订，判读意见／结果基本内容如下：
1．无上皮内病变或恶性病变（negitive：for intraepl’t。helial lesion or malignancy，
NILM） NILM包括：O微生物：滴虫、真菌、菌群变化、放线菌感染、单纯疱疹病毒感
鬣錾懿鬈㈣嚣纛；；墼錾蠢器 ，；；整錾蒸霉攀；；
第四章排泄物、分泌物及体液检测
染。②反应性细胞改变：炎症、放射线治疗、宫内节育器（IuD）。③子宫切除术后腺上
皮细胞状态：萎缩。 ，
2．鳞状上皮细胞异常
（1）非典型鳞状细胞（atypical squamous cell，ASC）：非典型鳞状细胞、意义不明确
（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC—US）。
非典型鳞状细胞不除外高级别鳞状上皮内病变（atypical squamous cell cannot exclude
HSIL，ASC—H）。
（2）鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）：低级别鳞状上皮内病变
（10w—grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）。
（3）高级别鳞状上皮内病变（high—grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。
（4）鳞状细胞癌（squamous sarcoma，SCC）。
3．腺上皮细胞异常 包括非典型腺细胞（atypical glandular cells）、腺癌。
4．来源于子宫外的其他肿瘤TBS报告系统特别强调标本质量的重要性，除了包括
各种细胞学判读结果外，还包括了相应的处理建议。同时TBS对诊断术语的界定更加明
确，强调了宫颈细胞学诊断分类和术语应与组织学分类和术语相一致，以反映病变的性
质，有益于临床医生和检验病理医生之间的交流。
液基薄层制片（1iquid…based preparation，LBP）脱落细胞学检查改变了原有的取材方法，
去除血、黏液及大量炎性遮盖物。提高了样本的收集率并使细胞均匀、单层分布在玻片上，
面积小，省时省力，异常细胞容易被发现，提高阳性率和诊断的准确率，重复性好。
人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌和癌前病变的主要致
病因素。及早发现和治疗癌前病变，是防止宫颈癌发生的关键。有资料显示超过92％的宫
颈癌能通过2年一次的宫颈脱落细胞学筛查可以得到有效预防。
宫颈脱落细胞学液基学见图4…4—3～4…4…8。
图4…4—3单纯疱疹病毒感染
图4…4—5真菌感染
图4．4—4滴虫感染
图4…4—6细菌过度增生
唾濯靴镐j实验？论啄
图4—4—7放线菌感染
图4—4—8非典型鳞状上皮内病变伴线索细胞
（康熙雄）
二、精液检测
精液（semen）是男性生殖系统的分泌物，由精子（sperm）和精浆（seminal plasma）
组成。睾丸曲细精管内的生精细胞在促性腺激素的作用下，经精原细胞、初级精母细胞、
次级精母细胞及精子细胞的分化演变，最后发育成为成熟的精子。70％精子贮存于附睾
内，2％贮存于输精管内，其余精子贮存于输精管的壶腹部。精浆是精子生存的介质和能
量来源，对精子的存活和生理运动功能有重要作用。精浆的组成成分及作用见表4—4—7。
精液检测的目的见表4—4—8。
表4—4—7 精浆的组成成分及作用
精液检查的目的
①评价男性生殖力，检查男性不育症（male infertility）的原因及其疗效观察
②观察输精管结扎术后的效果
③辅助诊断男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤等
④法医学鉴定
⑤婚前检查（prema【rital check—Ltps）
⑥为人类精子库（sperm bank）和人工授精（artificial m‘seml‘nation）筛选优质精子
（一）标本采集
1．采集时机与方法精液标本采集前应禁欲（无性交、无手淫、无遗精）4～5天。
若怀疑精子生成能力低下时，需禁欲7天；精液标本采集的方法与评价见表4—4—9。
表4．4—9精液标本采集的方法与评价
方法 评价
最妥善的方法。手淫后将精液收集于洁净、干燥的容器内。刚开始射出的精液内精子数量最多，注
手淫法 意不要丢失
镰？鸡章摊泄蛳、分泌牺及体骰橇戳
续表
方法 评价
安全套法 方法易行，但其含有对精予有害的物质，可杀死精子和影响精子的活动力，影响检测结果的准确性
体外射精法 如果手淫法采集不到标本，可采用此法，但注意最初射出的精液不要丢失
其他方法 遇到不能射精的病人可采用电振动法或前列腺按摩法采集标本
2．注意事项 ①采集标本后立即送检，并注明采集时间。30～60min内检测结果最
理想。②气温低于20℃或高于40℃时，将影响精子的活动，故冬季采集标本应注意保温。
③精子生成的日间变化较大，不能单凭1次检测结果作出诊断。出现1次异常检测结果，
应间隔7～14天后再采集标本检测，连续检测2～3次才能获得较正确的结果。
（二）一般性状检查
1．量 1次射精量与射精频度有关。一定量的精液是精子活动的间质，并可中和阴道
的酸性分泌物，保持精子的活动力，以利精子顺利通过宫颈口而致孕。
【参考值】3～5m1／次射精。
【临床意义】①精液减少（oligospermia）：已数日未射精而精液量少于1．5m1者，称
为精液减少。精液减少不利于精子通过阴道进入子宫和输卵管，即使精子计数和精子活动
力均正常，也难致孕，但不能肯定为男性不育症的原因。②无精液症（aspeI’mia）：精液
量减少至1～2滴，甚至排不出，称为无精液症。常见于生殖系统结核、淋病和非特异性
炎症等。③精液过多（polyspermia）：1次射精的精液量超过8ml，称为精液过多。精液过
多可导致精子数量相对减少，也影响生育。常由于垂体�
