诊断学第七版教材-第44章
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务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责
任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写做出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或
抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报
告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理
记录等。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师
必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好
病历。
第一章
病历书写的基本规则和要求
（一）内容真实，书写及时
病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历
质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的
体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。
1．病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。
2．书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急
诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前
完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未
能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，
详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
3．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和
国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003一07一06，15：08（月、
日、时、分为单位数时，应在数字前加O）。
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全，不可遗漏。
3．各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
（三）表述准确，用词恰当
要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准
确，语句通顺、标点正确。
1．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别
字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加
引号。
3．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD一
10、ICD一9一CM一3）的规范要求。
（四）字迹工整，签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改
后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。
1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠
笔书写。
2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
（五）审阅严格，修改规范
下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等
于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改
病历资料。
1．实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医
疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明
修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线
相隔。
2．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定
后书写病历，
3．在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用
刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
（六）法律意识。尊重权利
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目
的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者
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或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的
知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手
段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗
方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人
为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。
以下按照相关规定作一具体说明：
1．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治
疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为
能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近
亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的
情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近
亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署
同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、格式与内容
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历（即狭义的住院病历或
表格式住院病历）和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、
手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。
一、住院病历
住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般
由实习生或住院医师书写，要求在病人人院后24h内完成。
（一）住院病历格式与内容
一般项目 （general data）
包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，
住址，病史叙述者（应注明与患者的关系），可靠程度，入院日期（急危重症患者应注明
时、分），记录日期。需逐项填写，不可空缺。
主诉 （chief complaints）
患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后
次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术，化疗）者
可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描
述，如发现血糖升高1个月。
现病史 （history of present i11ness）
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行
描写，主要内容应包括：
1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重
或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特
别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药
物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。
书写现病史时应注意：
1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得丰观噫测
4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
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5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。
既往史（past history）
1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾（review of systems）
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触
史等。 ？
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、
心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊
度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性
传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨
骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谓十：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力
障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动
异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史（personal history）
1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行
地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史（marital history）
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史（menstrual history）、生育史（childbearing history）
记录格式如下：
初潮年龄暑鬈凳稳末次月经时间（或绝经年龄）
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划
生育措施。
家族史（family history）
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，
应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无结核、肝炎、
3．有无家族性遗传性疾病，
性病等传染性疾病。
如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温 ℃ 脉搏次／分 呼吸次／分 血压 ／mmHg（ ／kPa） 体重kg
一般状况：
发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、
昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛
苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。
皮肤、黏膜：
颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、
皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮
肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。
头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、
凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角
膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对
称、对光反射及调节与辐辏反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孑L和鼻窦压
痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙
齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅
线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃
疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌
物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘呜、失音）。
颈部：
对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状
腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
胸部：
胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房
（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：
视诊呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移
动度。
听诊 呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），有无干、湿性哕音和胸膜摩擦
音，语音传导（增强、减弱、消失）等。
心：
视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。
叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离（cm）表
舅二章病历I书写溉确獒、｜格式与帆容
示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。
