诊断学第七版教材-第22章
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tion），因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射（near re—
flex）。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
（四）眼底检查
需借助检眼镜才能检查眼底。检查方法见附录眼底检查法。眼底检查一般要求在不扩
瞳情况下检查，医师和患者都不戴眼镜。
正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹
陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2：3（图2—3—8）。检查眼底主要
税乳头
动脉
静脉
图2．3．8左眼眼底示意图
观察的项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、
视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、
形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。
视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑
出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时，其发生的
原理是颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。视
乳头突出的高度可以屈光度（D）记录之，即视乳头
突出的最高点的屈光度和周边视网膜的屈光度的差距，
例如用眼底镜片黑字2（＋2）看清视乳头。而用镜片
红字1（一1）看清周边视网膜，则可得出差距为3个屈光度（3D）即视乳头水肿为3D，
相当于实际高度1mm。
许多全身性疾病可以引起眼底的改变，几种常见疾病的眼底改变见表2—3—1。
表2—3—1 常见疾病的眼底改变
疾病 眼底改变
高血压动脉硬化
慢性。肾炎
妊娠中毒症
糖尿病
白m病
早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压
迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状。晚期围绕视乳头可见火焰状出血，棉絮状渗
出物，严重时有视乳头水肿
视乳头及周围视网膜水肿，火焰状出血，棉絮状渗出物
视网膜动脉痉挛、水肿，渗出物增多时可致视网膜脱离
视网膜静脉扩张迂曲，视网膜有点状和片状深层出血
视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张或弯曲，视网膜上有带白色中心的
出血斑及渗出物
二、耳
耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
1．外耳
（1）耳廓（auricle）；注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外
伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结
节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引
起疼痛，常提示有炎症。
（2）外耳道（external auditory canal）：注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液
体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有
脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨
折。对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
2．中耳 观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。
3．乳突（mastoid） 外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔
与中耳道相连。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤
有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
4．听力（auditory acuity） 体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检
测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一一侧耳道，医师持手表或
以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为
止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力
进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉
或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。
听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬
化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。
三、鼻
1．鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑
体格检查
点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。如鼻梁部皮
肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的
皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻（rosacea）。鼻
骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨
折或移位。
鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。
鞍鼻（saddle n（）se）是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天
性梅毒和麻风病。
2．鼻翼扇动（nasal ale flap） 吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困
难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
3．鼻中隔 正常成人的鼻中，隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并
产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲，严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因
偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，病人可听到鼻腔中有
哨声，检查时用小型手电筒照射一侧鼻孑L，可见对侧有亮光透入。穿孔多为鼻腔慢性炎
症、外伤等引起。
4．鼻出血（epista xis） 多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、
鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热、
伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病）、高血
压病、肝脏疾病、维生素C或D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜
异位症。
5．鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。
慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分
泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。不用器械，只
能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔
上部。
6．鼻腔分泌物 鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物
为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。
7．鼻窦（nasal sinels） 鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对（图2—3—9），都有窦
口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
图2—3．9鼻窦位置示意图
各鼻窦区压痛检查法如下。
（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，
询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩
镰三鼙0｜｜头？鄂｜Iii毽
。孽髓；？、…，
击痛。
（2）额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按
压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两
侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。
（3）筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按
压，询问有无压痛。
（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
四、口
口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
1．口唇 口唇的毛细血管十分丰富，因ltL健康人口唇红润光泽，当毛细血管充盈不
足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜
色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中
还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水
患者。口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，初发时有痒或刺
激感，随后出现疼痛，1周左右即结棕色痂，愈后不留瘢痕，多为单纯疱疹病毒感染所引
起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。唇裂为先天性发育畸形。
口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可
出现。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。
口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿（myxedema）、肢端肥大
症（acromegaly）以及呆小病（cretinism）等。
2．口腔黏膜 口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正
常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症（Ad—
dison病）。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺
乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑
（Koplik斑），为麻疹的早期特征。此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹
（erathema），多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。
黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（鹅口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱
的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
检查口底黏膜和舌底部，让患者舌头上翘触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需
要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石也最好用触诊法检查。
3．牙（teeth） 应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患，应按下列格
式标明所在部位。
E
F
1．中切牙 2．侧切牙 3．尖牙 4．第一前磨牙 5．第二前磨牙
6．第一磨牙7．第二磨牙8．第三磨牙
P l
如—型为右上中切牙；—习为右下第一前磨牙；旦卜示右上第二前磨牙及左下第二
l。
磨牙为某种病变的部位。
芎X嚣攀｜l缨检查
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牙的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量
过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinsc，n
齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
4．牙龈（gtlm） 正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无
出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石
等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙
龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为
铅线，是铅中毒的特征。在铋、汞、砷等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着，应
结合病史注意鉴别。
5．舌（tongue） 许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些
变化往往能为临床提供重要的诊断依据。
（1）干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾患（可伴有张口呼吸、
唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有
纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。
（2）舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管
神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型（Down病）、舌肿
瘤等。
（3）地图舌（gec）graphic：tongue）：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，
状如地图。舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如
再形成新的黄色隆起部分，称移行性舌炎（migratoty glossitis），这种舌炎多不伴随其他
病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。
（4）裂纹舌（wrikled tongtle）：舌面上出现横向裂纹，见于＇）own病与核黄素缺乏，
后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。
（5）草莓舌（strawberry tongtle）：舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期
发热病人。
（6）牛肉舌（beefy tongue）：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病（菸酸缺乏）。
（7）镜面舌：亦称光滑舌（sm（）oth tongue），舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红
色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
（8）毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌（hairy tongue），此为丝
状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素
（引起真菌生长）的病人。
（9）舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。
6．咽部及扁桃体 咽部分为三个部分（图2—3—10，图2—3—11）：
（1）鼻咽（nasal pharynx）：位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位
淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩，如果过度肥大，可发生鼻
塞、张口呼吸和语音单调。如一侧有血性分泌物和耳呜、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。
（2）口咽（oral pharynx）：位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软
腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。扁桃体
位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个
范围。
咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压
舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软
腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
鼻咽
口咽
喉咽
图2—3—10咽部分为三个部分
软腭
舌腭弓
扁桃体
咽腭弓
声带
食管口
第三章
图2—3—11 鼻咽喉的矢状切面图
上彝甲
蝶蜜
咽鼓管U
彝咽腔
口咽腔
喉咽腔
食管
检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。若咽部黏膜
充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红
肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这
点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出
血。扁桃体增大一般分为三度（图2—3—12）：不超过咽腭弓者为工度：超过咽腭弓者为Ⅱ
度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部，
引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝�
