诊断学第七版教材-第17章
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痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
4．有无服毒及毒物接触史。
（高长斌）
主要参考文献
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邝贺龄．内科疾病鉴别诊断学．第5版．北京：人民卫生出版社，2006
宋怡，全如碱．体检诊断．天津：天津科学技术出版社，2006．
陈灏珠．实用内科学．第12版．北京：人民卫生出版社，2006．
孙自勤，刘晓峰．肠道病学．济南：山东科技出版社，2005． ，
波拉．斯蒂曼．临床诊断学教程（中英对照）．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版
第二篇 休格检查
体格检查（physical examinatI’on）是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检
查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等（表2一O一1，图2一O一1），客观地
了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史
就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判
断称为检体诊断（physical diagnosis）。
表2．0。1 体格检查常用的器具和物品
必要的
选择性的
必要的． 选择性的
体温计
听诊器
血压计
压舌板
电筒
检耳镜
检鼻镜
鹅颈灯
音叉128Hz，512Hz
近视力表
叩诊锤
检眼镜
大头针或别针
卷尺、直尺
棉签
胶布
纱布垫
手套
润滑油
图2—0？1 体格检查常用的器具和物品
体格检查的方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要想熟练地进行全面、有
序、重点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床实践和丰
富的临床经验。体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它
也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。
体格检查时应注意：
簿
1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格
检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协
作表示感谢。
5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检
查部位暴露应充分。
6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规
范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和
神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影
响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正
诊断。
第一章基本方法
第一节 视 诊
视诊（inspection）是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于
全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、
姿势、步态等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、
口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪
器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。
不同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断
资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。但视诊又是一种常被忽略的诊断和
检查方法。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象；只
有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察；只有将视诊与其他检查方法紧密结合起
来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象。、
第二节 触 诊
触诊（palp。tion）是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它
可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿
度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度
等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指
第一章基本方法
孽 关节部掌面皮肤对震动较为敏感’手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。
｛ 一、触诊方法
｛
触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。
1．浅部触诊法（1ight palpation）适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、
静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。
触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式
轻压触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于
检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前
进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备（图2—1—1）。
2．深部触诊法（deep palpation）检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以
达到深部触诊的目的（图2—1—2）。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达
4～5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以
下几种：
（1）深部滑行触诊法（deep slipping palpation）：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与
病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁
上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如
为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于
腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
图2．1．1浅部触诊法
图2—1—2深部触诊法
（2）双手触诊法（bimanual palpation）：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，
右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包
块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的
检查。
（3）深压触诊法（deep press palpation）：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检
查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、
输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感
觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。
（4）冲击触诊法（ballotteIhent）：又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、
环三个手指取70~～90。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动
作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时
肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指
端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛
第二篇体格检查 。。．
删“㈠？c*？。
（图2—1—3a，图2—1—3b）。
图2？1…3冲击触诊法
二、触诊注意事项
1．检查前医师要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切
配合。
2．医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，
应随时观察病人表情。
3．病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，
双腿稍曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。
4．触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排
便后检查。
5．触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，
以明确病变的性质和来源。
第三节 叩 诊
叩诊（per？clIssi（）n）是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震
动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。
叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、
肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及
子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情
况和有无疼痛反应也属叩诊。
一、叩诊方法
根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。
1．直接叩诊法（direct。per_cLtssion）医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检
查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法（图2—
1—4a，b）。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及
气胸等。
2．间接叩诊法（indirect pei？cussl’on）为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指
节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击
左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于
被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直（图2—1—5a，b，图2—1—6）。叩
镰_章基本责法
图2—1—4直接叩诊法
图2—1—5间接D口诊法
诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节
和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹
性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音
的判断。在同一部位叩诊可连续叩击2～3下，若未
获得明确印象，可再连续叩击2～3下。应避免不间
断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。
为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医师可将
左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其
尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。
二、叩诊注意事项
1．环境应安静，以免影响叩诊音的判断。
图2—1．6 re3~nD诊法示意图
2．根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩
诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。
3．叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
4．叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相
互酉己合。
5．叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5～7cm。叩诊力量
应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位
范围小或位置浅，宜采取轻（弱）叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检
查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；
若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重（强）叩诊。
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镰二镐｜｜锩强检查
三、叩诊音
叩诊音（per。c、assi（）n solmd）叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的不
同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音
响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否乐音
（音律和谐）的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
1．清音（resc）na。nce）是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100～128次／秒，振
动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
2．浊音（dulhless）是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊
音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产
生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减
少）的叩诊音。 ’
3．鼓音（tympany）如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时
间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病
理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
4．实音（flatness）是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非
乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺
实变等。
5．过清音（hypeI。resonance）介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音
调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。
临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。
几种叩诊音及其特点见表2—1—1。
表2．1．1 叩诊音及其特点
叩诊音 音响强度 音调 持续时间 正常可出现的部位
清音
浊音
鼓音
实音
过清音
强
较强
强
弱
更强
低
较高
高
高
更低
长
较短
较长
短
更长
正常肺
心、肝被肺缘覆盖的部分
胃泡区和腹部
实质脏器部分
讵常成人不出现，可见于肺气肿时
第四节 听 诊
是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一
广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、
嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音，这些声音有时可
对临床诊断提供有用的线索。
一、听诊方法
听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。
直接听诊法（direct auscklltation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，
这种方法所能听到的体内声音很弱。这是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前也只有
）
n
o
t
阻
_一
峪
a o
0法
诊方
听断
诊
种
第一
在某些特殊和紧急情况下才会采用。
间接听诊法（indirect auscl…ltation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便，
可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，
且能阻断环境中的噪音。应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部
位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。
二、听诊注意事项
1．听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束
