诊断学第七版教材-第14章

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　　　　4．退行性关节病　　又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种，原发性
无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关
节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和熏体力劳动有关。病
理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊
性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
　　　　5．代谢性骨病　　维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、
消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年
性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白
转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性
骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。
　　　　6．骨关节肿瘤　　良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
　　　　【临床表现】
　　　　1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能
障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候
寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
　　　　2．化脓性关节炎　　起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温
高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感
病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活
动患肢。
　　　　3．结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。
其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低
热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加
重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
　　　　4．风湿性关节炎起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。
病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留
下关节僵直和畸形改变。
　　　　5．类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他
指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受
到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎
缩，关节软骨增生而出现畸形。
　　　　6．退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。
如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如
病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加
重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸
形，患者常有跛行。　　　　’
　　　　7．痛风常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者
常于夜间痛醒。以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病
变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形，皮肤破溃，
经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．关节痛伴高热畏寒，局部红肿灼热见于化脓性关节炎。
　　．2．关节痛伴低热，乏力盗汗，消瘦、纳差，见于结核性关节炎。
　　　　3．全身小关节对称性疼痛，伴有晨僵和关节畸形，见于类风湿性关节炎。
　　　　4．关节疼痛呈游走性，伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。
　　　　5．关节痛伴有血尿酸升高，同时有局部红肿灼热见于痛风。
　　　　6．关节痛伴有皮肤红斑，光过敏，低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮。
　　　　7．关节痛伴有皮肤紫癜，腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．关节疼痛出现的时间　　反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受
累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化
脓性关节炎常可问出起病的具体时间。
　　　　2．关节疼痛的诱因　　风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高
嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。
　　　　3．疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节
和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；躅趾和第一
跖趾关节红肿热痛多为痛风。
　　　　4．疼痛出现的缓急程度及性质　　急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧
烈，呈烧灼切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性
红斑狼疮，类风湿关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。
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　　　　5．加重与缓解因素　　化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解
热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加
重；增生性关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压力增高，疼痛加重，起床活动后
静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。
　　　　6．伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症
状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。
　　　　7．职业及居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工、翻砂工、体操、举重、
摔跤运动员等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。
　　　　8．慢性病史及用药史　　注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用
药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等。
第十九节血　　尿
　　　　血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查
方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉
水色或血色，肉眼即可见的血尿。
　　　　【病因】血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％的血尿是由泌尿系统疾病引
起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
　　　　1．泌尿系统疾病　　肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基
底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊。肾、血管异
常，尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
　　　　2．全身性疾病①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和
丝虫病等；②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友
病；③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关
节炎、系统性硬化症等引起肾损害时；④心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高
血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
　　　　3．尿路邻近器官疾病　　急、慢性前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、
输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。
　　　　4．化学物品或药品对尿路的损害　　如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、汞、铅、镉等重
金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。
　　　　5．功能性血尿　　平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。
　　　　【临床表现】
　　　　1．尿颜色的改变　　血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉
眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过
1m1。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前
列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色
或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒
色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色
蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
　　　　2．分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起
始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在
膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来
自肾脏或输尿管。
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　　　　3．镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血
尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球’肾炎。因红细胞从肾小球
基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红
蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿。提示血尿来源
于肾后，见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。
　　　　4．症状性血尿血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如
伴有。肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。
　　　　5．无症状性血尿部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早
期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。
　　　　【伴随症状】
　　　　①血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；②血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；
③血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；④血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎
和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；⑤血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见
于肾小球。肾炎；⑥血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和。肾囊肿；双侧肿大见于先天
性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；⑦皿尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，
见于血液病和某些感染性疾病；⑧血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性。肾盂。肾炎。
　　　　【问诊要点】
　　　　①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性
的月经期间，以排除假性血尿；②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块；
③是否伴有全身或泌尿系统症状；④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史；⑤过去是
否有高血压和肾炎史；⑥家族中有无耳聋和。肾炎史。
第二十节尿频、尿急与尿痛
　　　　尿频（freqtlent　micturition）是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，
夜间O～2次。尿急（urgent　micturition）是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以
控制。尿痛（odynu“a）是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。
尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。
　　　　【病因与临床表现】
　　　　1．尿频
　　　　（1）生理性尿频：因饮水过多，精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多属正常现象。特
点是每次尿量不少，也不伴随尿频尿急等其他症状。
　　　　（2）病理性尿频：常见有以下几种情况。
　　　　1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见于糖尿病，尿
崩症，精神性多饮和急性。肾功能衰竭的多尿期。
　　　　2）炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。
见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。
　　　　3）神经性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中
枢及周围神经病变如癔症，神经源性膀胱。
　　　　4）膀胱容量减少性尿频：表现为持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见
于膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性
缩窄。
　　　　5）尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起尿频。
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　　　　2．尿急常见于下列情况
　　　　（1）炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明
显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难，尿线细
和尿流中断。
　　　　（2）结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频。
　　　　（3）肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。
　　　　（4）神经源性：精神因素和神经源性膀胱（neLJrogenicbladder）。
　　　　（5）高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急。
　　　　3．尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛　　疼痛部位多在耻骨上区，会阴部和尿
道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎，膀胱炎和
前列腺炎常出现终末性尿痛。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．尿频伴有尿急和尿痛见于膀胱炎和尿道炎，膀胱刺激征存在但不剧烈而伴有双侧
腰痛见于肾盂。肾炎；伴有会阴部，腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。
　　　　2．尿频尿急伴有血尿，午后低热，乏力盗汗见于膀胱结核。
　　　　3．尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴见于精神性多饮，糖尿病和尿崩症。
　　　　4．尿频尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。
　　　　5．老年男性尿频伴有尿线细，进行性排尿困难见于前列腺增生。
　　　　6．尿频尿急尿痛伴有尿流突然中断，见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．了解尿频程度，单位时间排尿频率，如每小时或每天排尿次数，每次排尿间隔时
间和每次排尿量。
　　　　2．尿频是否伴有尿急和尿痛，三者皆有多为炎症，单纯尿频应逐一分析其病因。
　　　　3．尿痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎；排尿毕时尿道内或尿道口痛
多为尿道炎。
　　　　4．是否伴有全身症状，如发热畏寒，腹痛腰痛，乏力盗汗，精神抑郁，肢体麻木等，
如有以上症状应作相应检查，排除相关疾病。
　　　　5．出现尿频尿急尿痛前是否有明显原因，如劳累，受凉或月经期，是否接受导尿、
尿路器械检查或流产术，这些常为尿路感染的诱因。
　　　　6．有无慢性病史，如结核病，糖尿病，肾炎和尿路结石，这些疾病本身可以出现尿
路刺激症状，也是尿路感染的易发和难以治愈的因素。
　　　　7．有无尿路感染的反复发作史，发作间隔有多长，是否做过尿培养，细菌种类有哪
些以及药物使用的种类和疗程。
第二十一节　　少尿、无尿与多尿
　　　　正常成人24h尿量约为1000～2000ml。如24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于
17m1称为少尿（oliguria）；如24h尿量少于100ml，12h完全