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第110章

诊断学第七版教材-第110章

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负责。
    临床综合诊断内容和格式举例如下:
    例1  诊断:1.风湿性心瓣膜病
    二尖瓣狭窄和关闭不全
    心房纤维颤动
    心功能Ⅲ级
    2.慢性扁桃体炎
    3.肠蛔虫症
    例2诊断:慢性支气管炎急性发作
    慢性阻塞性肺气肿
    慢性肺源性心脏病
第三章  临床诊断的内容和格式
    肺心功能失代偿期
    肺性脑病
    室性期前收缩
    龋齿
    (二)诊断书写要求
    1.病名要规范,书写要标准  人类所有的病伤名目繁多,诊断书写要规范。要将诊
断写全,特别是修饰词和限定词不能省略;一定要把疾病的部位写具体,避免出现笼统的
诊断。
    2.选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的
疾病损伤和情况时,需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的
疾病作为病例首页的主要诊断;将导致死亡的疾病作为第一诊断。
    3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断
    4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列  一般是主要的、急性的、原发的、
本科的疾病写在前面;次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面(见综合诊断格式
举例)。
(潘祥林)
主要参考文献
1.方圻.现代内科学.北京:人民军医出版社,1996.
2.陈敏章.中华内科学.北京:人民卫生出版社,1999.
附录一  临床常用诊断技术
一、导尿术
    导尿术(cathet—ization)是各科医师都必须掌握的临床技能,其适应证包括:①尿
潴留导尿减压;②留尿作细菌培养、包括普通培养和膀胱灭菌尿培养;③泌尿系统手术后
及急性肾衰记录尿量;④不明原因的少尿无尿并可疑尿路梗阻者;⑤膀胱病变,如神经源
性膀胱,膀胱颈狭窄时用以测定残余尿量以及膀胱容量和膀胱压力;⑥膀胱病变诊断不明
时,注人造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄;⑦盆腔器官术前准备等。
    【器械检查】
    1.治疗盘,用以盛装导尿器械。
    2.皮肤黏膜消毒液,2%红汞或O.1%苯扎溴铵(新洁尔天),或1%氯己定(洗必泰)
任备一种。
    3.导尿包,内含无菌孑L巾,大、中、小三种型号导尿管各1根,润滑油,试管(留标
本用),尿液容器。
    4.保留导尿时必须备有输液管夹,胶布,外接盛尿塑料袋。
    【方法】
    1.清洁外阴部患者仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或塑料布。患者先用肥皂液
清洗外阴;男患者翻开包皮清洗。
    2.消毒尿道口  用黏膜消毒液棉球,女性由内向外、自上而下消毒外阴,每个棉球
只用一次,尔后外阴部盖无菌孔巾。男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后用无
菌巾裹住阴茎,露出尿道口。
    3.插入导尿管术者戴无菌手套站于患者右侧,按下列程序操作:①以左手拇、示
二指挟持阴茎,自尿道口向外旋转擦拭消毒数次,用黏膜消毒剂,女性则分开小阴唇露出
尿道口,再次用苯扎溴铵棉球,自上而下消毒尿道口与小阴唇;②将男性阴茎提起使其与
腹壁成钝角。右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,
将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15~20cm,女性则分开小阴唇后,从尿道口插入
约6~8crr?,松开止血钳,尿液即可流出。③需作细菌培养或作尿液镜检者,留取中段尿
于无菌试管中送检。
    4.拔出导尿管将导尿管夹闭后再徐徐拔出,以免管内尿液流出污染衣物。如需留
置导尿时,则以胶布固定尿管,以防脱出;外端以止血钳夹闭,管口以无菌纱布包好,以
防尿液逸出和污染;或接上留尿无菌塑料袋,挂于床侧。
    【注意事项】
    1.严格无菌操作,预防尿路感染。
    2.插入尿管动作要轻柔,以免损伤尿道黏膜,若插入时有阻挡感可稍将导尿管退出后
更换方向再插,见有尿液流出时再深入2cm,勿过深或过浅,尤忌反复大幅度抽动尿管。
    3.根据不同病人选择不同型号、粗细适宜的导尿管。导尿管的粗细要适宜,对小儿
或疑有尿道狭窄者,尿管宜细。
    4.对膀胱过度充盈者,排尿宜缓慢,以免骤然减压引起出血或晕厥。
    5.测定残余尿时,嘱患者先自行排尿,然后导尿。残余尿量一般为5~10ml,如超过
100ml,示有尿潴留。
    6.因病情需要留置导尿时,应经常检查尿管固定情况,
上者需用生理盐水或含低浓度抗菌药液每日冲洗膀胱一次;
再次插入前应让尿道松弛数小时,再重新插人。
    7.长时间留置导尿管时,拔管前三天应定期钳夹尿管,
后膀胱功能的恢复。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
有无脱出,留置时间一周以
每隔5~7日更换尿管一次,
每2h放尿液一次,以利拔管
(蒋云生)
    (一)胸膜腔穿刺术
    胸膜腔穿刺术(thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸    j
膜腔内给药。
    【方法】
    1_嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取
半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。
    2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行,胸液多时一般选择肩胛线或腋
后线第7~8肋间;必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合x    ;
线或超声波检查定位,穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤f:作标记。
    3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。
    4.用2%利多卡因(I。idocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸    j
润麻醉。
    5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳
夹住,然后进行穿刺,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,再接上    }
注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射
器,将液体注入弯盘中,以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防针刺入过    }
深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针(附图1)进行胸膜腔穿刺,进人胸膜腔后,    》
转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相    I
通,排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。    ‘善
L._一一
外界相通
    附图1三通活栓模式图
    6.抽液毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱
患者静卧。
附录_…临床常用警麓鬟墓i《ll§黟
    粼哆3
    【注意事项】
    1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半小时给地
西泮(安定)lOmg,或可待因O.03g以镇静止痛。
    2.操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感
或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时,立即停止
抽液,并皮下注射O.1%。肾上腺素O.3~O.5ml,或进行其他对症处理。
    3.一次抽液不宜过多、过快,诊断性抽液50~】OOml即可:减压抽液,首次不超过
600m1,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用
无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需
100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。
    4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
    5.应避免在第9肋问以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
    6.恶性胸腔积液,可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层
与壁层胸膜粘连,闭合胸腔。
    (二)胸膜活体组织检查术
    胸膜活体组织检查术(pleura bi()psy)简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗
出性胸腔积液患者,尤其是疑为恶性胸腔积液(肿瘤转移、胸膜间皮瘤)者。方法有经皮
胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种,其中以经皮胸膜活检为常用。
    【方法】
    1.患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔
穿刺术抽出部分胸液后进行。
    2.活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位,并在
皮肤上用蘸甲紫(龙胆紫)标记。术前可服用地西泮(安
定)10mg,或可待因30nlg。
    3.用改良的Cope针(附图2)于穿刺点将套针与穿刺
针同时刺入胸壁,抵达胸膜腔后拔出针芯,先抽胸液,然后
将套管针后退至胸膜壁层,即刚好未见胸液流出处,固定位
置不动。
    4.将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜,调整
钩针方向,使其切口朝下,针体与肋骨成30度角;左手固定
套管针,右手旋转钩针后向外拉,即可切取下小块(1~2mm)
胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向,重复切取2~3次。
将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。
    【注意事项】
套针
直径
2.8ram
钝头钩针
叵i焉4era到I
    6..    。u
直径2.4mm
    附图2改良Cope针
    1.有出凝血机制障碍,血小板iopsy,PLB)常用于获取肺部病变病理学和细胞
学标本,定性诊断肺部病变的重要检查,或通过经皮穿刺术局部治疗肺部疾病。
    适应证:①不能确诊的肺部结节病变、空洞病变和纵隔及肺门占位病变;②原因不明
的肺部弥漫性病变;③原因不明紧贴胸壁的病变;④需获取肺部感染的细菌学标本;⑤需
要局部治疗的中晚期肺癌和肺部良性疾病。
    禁忌证:①严重的心肺功能不全者;②疑为血管病变,如动、静脉血管畸形、动脉瘤
者;③有肺大泡、肺囊肿而穿刺道又必须经过者;④有出血性倾向者,如服用抗凝药、凝
血酶原时间或其他凝血因子异常,或血小板减少(

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