诊断学第七版教材-第10章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶
心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现
象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。
【病因】
引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：
。镰_篇｜…讽l。。j诊｜l
1．反射？眭呕吐
（1）咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。
（2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩
张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。
（3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫
癜等。
（4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。
（5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。
（6）其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急
性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。
2．中枢性呕吐
（1）神经系统疾病
1）颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。
2）脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。
3）颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。
4）癫痫，特别是持续状态。
（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、
肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。
（3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。
（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。
（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等。
3．前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性
呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性
眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。
【发生机制】 呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕
（vomiturition）与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十
二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开
放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体
外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出
体外。
呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢
（vomi“ng center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前
庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器
触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物
质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症
等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。
【临床表现】
1．呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒
或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、
干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。
2．呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕
吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐
后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由
；H｝｝豁鏊鞋蘩嚣攘嚣鬣嚣｝§；囊黔嚣鏊蠢嚣 t。毽嚣垂嚣嚣Bg蓼；
蒜鼹蕈一蒋。j觅｜症一
食物中毒所致。
3．呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作
而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。
4．呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不
含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量
酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所
致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。
【伴随症状】①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱
及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。
③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。④伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭
器官疾病。⑤应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。⑥已
婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。
【问诊要点】①呕吐的起病，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样
的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或
持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否
中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，
可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估
计液体丢失量。②发作的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。③症状的
特点与变化：如症状发作频率、持续时间、严重程度等。④加重与缓解因素。⑤诊治情
况，如是否作x线钡餐、胃镜、腹部B超、cT、血糖、尿素氮等检查。
第十一节呕 血
呕血（hematemesis）是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、
十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴
有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
【病因】
（一）消化系统疾病
1．食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂
（Mallory—wel’ss综合征）、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂
所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。
2．胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、
胃泌素瘤（Zollinger—E1lison综合征）、胃血管异常如恒径动脉综合征（＇）l‘etllafoyr病）等亦
可引起呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性
胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压？眭胃病出血
（二）上消化道邻近器官或组织的疾病
如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指
肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十
二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
（三）全身性疾病
1．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传
镰一篇i讯论
性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
2．感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
4．其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉
曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上
述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、
原发性血小板减少性紫癜等。
【临床表现】
1．呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出
血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间
短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时
间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣
样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。
2．失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10％以下时，病人一般无明显临床表
现；出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变
化；出血量达循环血容量的20％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失
血症状；若出血量在循环血容量的30％以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏
细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
3．血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出
及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
4．其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随
症状。
1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消
化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警
惕胃癌。
2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功
能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血
清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血
管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食
管贲门黏膜撕裂。
6．头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动
（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
【问诊要点】
1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速
度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
藕漤．攀、攀谶§
4．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，
故应结合全身表现估计出血量。
5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、
立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、
和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。
心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、
嗳气等消化不良病史，是否有肝病
第十二节便 血
便血（hematoehezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红
或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（OC（：ult
blood）。
【病因】引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。
（一）下消化道疾病
1．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿
瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
2．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室
炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。
3．直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直
肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
4．血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、
静脉曲张等。
（二）上消化道疾病
见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（三）全身性疾病 ‘
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏
症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性
出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而
异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较
长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛
门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血
便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血
红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。
【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合
考虑。
1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃
疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减
轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性
肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
2．里急后重（tenesmus） 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量
豫_镐｜洄｜j诊j l蘩器‰《鹫孽镶？薯霪‰々。善i｜蔓ij
？0*｜ij“ 豫口‘豫｝％*i？ *mi“iⅢ一｜ ？
甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病
或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
4．全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如
重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜
有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套
叠及crohn病等。
【问诊要点】
1．便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服
