伤寒论-第61章
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量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，
甘草用了 10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的
一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作
甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗，
这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五
六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大
盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有
许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人
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郝万山讲伤寒论
是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是
阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让
他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来
试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以
把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实
际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它
那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，
因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何
必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅
拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药
物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解
到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是
你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样
的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，
大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就
用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治
疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临
床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲
已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，
我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣
甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤
它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔
豚的病机是不同的。
下面我们看 67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为
苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，
苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就
是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上
冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证
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第 26 讲 水气病
误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的
本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下
焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲
苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所
以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿
的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳
虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他
第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且
有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下
胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一
个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的
术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继
续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅
所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水
邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳
虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，
既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的
因素在内。
头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，
因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就
是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”
就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张
度都是比较高，弦在这里主什么呢？主水饮。所以这样一个证候，是心
脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利
水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？
这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，
心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气
从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具
有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水
邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做
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郝万山讲伤寒论
水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这个证候是心脾阳虚，水邪上逆造
成的，所以不能用辛温发汗，“发汗则动经”，“动”是什么意思？动者，
伤也。两个小孩吵架，说你敢动我一下？什么意思啊？这个动就是你敢
伤害我一下吗。所以“动”就可以引申为伤害，发汗就容易伤害经络中
的阳气，再加上水邪侵渍经络，于是呢，人体就出现了肢体震颤，行路
摇摆不稳的临床表现，肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现。因为中医
认为，主持人体准确、有力、灵活的运动的，是依靠经络气机的畅达，
现在经络阳气被伤，经络又被水邪所侵渍，它就不能够主持准确的、灵
活的、稳定的运动，所以就出现了肢体震颤，行路摇摆不稳的临床表现，
这就是原文中所说的“身为振振摇”。所以“身为振振摇”它不属于苓桂
术甘汤适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证，这点我们
应当特别清楚。我们考试题的题库里有这样一道题，是 K 型题啦，啊，
是 A 型题啦，说下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证的症状表现，
我们列了心下逆满一个，气上冲胸一个，起则头眩一个，脉沉紧一个，
身为振振摇一个。考试的时候，我在监考，一个同学就说：“老师，这个
题有问题”，我说有什么问题啊？“你看，这里头所列的这五个症状都见
于苓桂术甘汤适应证的那个原文。”我说是。他说那就肯定有问题，他问
的是哪个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，
所以没有正确答案，我说你再好好把那个原文念一遍，他真的写出来，
他念了一遍，他还告诉我，他说都是苓桂术甘汤的适应证啊，我说你再
念一遍，他还是不明白，他就没有注意到“发汗则动经，身为振振摇”，
后来他不知道怎么回事突然开窍了，噢，说发汗则动经。所以我们在断
标点的时候，“脉沉紧”后面画个句号，“身为振振摇者”后面画个句号，
如果这样断句的话，它就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是一个苓桂剂的牵头方，代表方，是一个温化水饮的效
果很好的方子。《金匮要略》里面有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和
之”，这个温药就是指的苓桂剂这一类的方子。我们在前边讲小青龙汤适
应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄，桂枝，干姜，细辛这
些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药，五味子养阴敛肺，护人体的阴液，
但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺，咳喘急性发作的时
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第 26 讲 水气病
候，我们也就是用三副五副，不要超过七副，等急性发作咳喘停息了，
人体内的水饮邪气不可能都化掉，这个时候怎么办呢？我们就用苓桂剂
来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候，曾经提到这个问题。
那么苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好
的效果。
有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到
了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，
发生心功能的不全，心功能不好的话，肺通气功能也差，也会导致咳喘
多痰，对于这种情况，我们在入秋以后，接近冬季的时候，给他提早吃
一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很多，身体很胖，心脏负担很重，所以几乎在
他去世前十几年开始，几乎每年的秋冬，都要有心功能轻度的不全，或
者都会有气管炎的发作，所以每年到入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘
汤，如果今年是吃得比较好的，吃得比较及时的，他到了入冬的时候，
这些心功能不全的症状，这个肺部的气管炎的症状，多痰的这些症状，
他就很轻，如果说没有注意到，那么这个病犯得就比较重。所以它是预
防一些老年人从秋入冬的，心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
下面我们看第28 条，桂枝去桂加茯苓白术汤，讲义的 57 页，“服桂
枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利
者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的
是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证
候。啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的
证候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛，翕翕发
热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这
个症状缓解了没有呢？没有。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候
不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心
下满微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症
状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是
由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的
病因，“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以
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推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留
是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们
只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个
药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停
以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太
阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出
现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上
不是外邪所造成的这样一个证候。这个 “无汗”也提示了太阳经的阳气
被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至
于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化
不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对
不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少
是一个意思。“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下
满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于
脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了
中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列
的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯
苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白
术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什
么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价
值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认
为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不
使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保
留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来
利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什�
