伤寒论-第40章
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第 16 讲 伤寒兼证（1）
了，你的脖子就应当软，怎么还是这个梗梗的。后来首长想了想，既然
他是很有名气的老中医，吃了试试看，结果吃了一天，两天，三天，脖
子逐渐逐渐变软了，后头部逐渐逐渐不痛了，一量血压不仅没有升高，
还和原来的相比，反而降得正常了。好，他就吃了大概七付药，症状缓
解了很多。他就找他的保健医生，二话不说，你再给我量量血压怎么样，
一量血压，首长的血压怎么正常了？他说我告诉你，我吃的就是你不让
我吃的那张方子。他说，不对呀，这个方子里面有升阳发表的药物，怎
么能够使你的血压降下来。这个西医的思路认为升阳发表就是升高血压，
把这两个概念给混淆起来了。后来这个保健医生，非常虚心的找这个老
中医讨教，葛根这个药呢，有很好的疏通经脉的作用，特别是通阳明经
的经脉，通太阳经的经脉，都有很好的作用。
那么这个人就进一步研究葛根的成分，发现它有扩张血管、改善微
循环呀，再后来有人把葛根的提取物做了片剂，这就是今天，我们今天
市场上的愈风宁心片。愈风宁心片做为一个药的话，它广泛应用于动脉
硬化，用于心脑血管病，用于血管病引起的耳鸣、耳聋，应用很广泛。
可是一旦它做成一个单味药，应用于临床的话，许多人就没有明显
的疗效。什么人有疗效呢？只有后脖梗子特别拘紧不柔和的人，有高血
压、有动脉硬化，有耳鸣、耳聋，又伴有后项部拘紧不柔和，用上愈风
宁心片有效，如果后脖梗子没有症状，你用愈风宁心片，治高血压，治
动脉硬化、耳鸣耳聋没有效果，可见还是需要辨证。
我们国家两年一次科学院院士的会，我们也有些院士是国外的，像
李政道就在美国工作，开院士会的时候，他每次都来。三年前，一次院
士会，美国国籍的中国科学院院士黎念之先生，他是世界化学界的一个
学科领头人，他这个化学物的提取是非常领先的，他想用这种方法，来
中国寻找和中药研究相结合的这么一个结合点。来到中国以后，在开院
士会期间，通过一个人找到了我，和我谈了一天的话，说我用这种最先
进的，最现代化的提取方法来研究中药，有没有发展前途？
我说中药是一个多种成分的复合体，一味中药就是这样，更何况一
个方剂，它的成分就非常非常复杂。1958 年，中国大陆，痢疾流行，非
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郝万山讲伤寒论
常厉害。中药治疗痢疾，黄连是一味非常有效的药物。可是黄连这个药，
它的生产周期需要六年，一时全国黄连脱销，国务院就提出来，要从其
他的植物中提取黄连的有效成分。很快就有人研究出了从三棵针这种植
物中提取小檗碱，就是我们今天所说的黄连素。黄连当时用于临床，58
年年末，59 年一年，60 年这一年疗效极好，对治疗痢疾疗效很好，因此
有关部门受到国务院的表彰。可是从 61 年以后，再用黄连素治疗痢疾，
没有效了。这些痢疾杆菌产生了耐药，对黄连素耐药的菌株，再用黄连
来治疗仍然有效。
我们国家好些单位联合攻关用了好多年，从青蒿中提取了青蒿素，
进一步研究它的分子结构，然后用人工合成的方法，制成了青蒿素，这
是一个单品，也是一个新药。有一项科研成果是“青蒿素抗疟原虫的研
究”获得了国家的科技奖。大概是三年还是四年后，我也记不清楚，又
有人有一项科研成果获得了奖，那么后面那个成果的名字是什么呢？“抗
青蒿素原虫的研究”，也就是说，第一项科研成果是青蒿素原虫的研究，
几年后，又有一项成果，抗青蒿素疟原虫的研究。我没有把话说颠倒吧，
也就是说，青蒿素到临床上没有几年，疟原虫就产生了耐药，而且耐青
蒿素的这些疟原虫对已知的抗疟药都耐药，但是再用青蒿煮水，又有效。
我讲了这两个例子，我接着又说了一个例子。
有一年我到一个农药厂去采访，那个农药厂生产杀苍蝇，杀蚊子的
药。结果我在厂里的招待所里被一个蚊子叮了之后，肿得那么大，后来
留下的痕迹三年、四年，十几年了还看得到。当时我就给他们的厂长说，
我说厂长啊，你们农药厂，是专门生产杀苍蝇、杀蚊子药的，居然在厂
区我被蚊子叮了，还这么大，这么痒，这么痛，我是没有经历过的事情。
他说郝老师，不瞒您说，我们厂刚投产五年之内，方圆二十里路没有苍
蝇和蚊子，够厉害的吧，可是五年之后，我们厂区居然有了苍蝇，有了
蚊子，而且这个蚊子个子特别大，苍蝇个子特别大。这个蚊子要叮人一
口，这个包啊就别想一年下去。果然，我这包就留了好几年，痕迹现在
还有呀。为什么？蚊子对这种药耐药，耐药以后，那就是毒蚊子。
不是有人报道吗，有个人被毒蛇叮了一口，他非常紧张，被毒蛇咬
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了会要命的，结果他自己没事，回头找那条蛇，那条蛇一翻肚死了，怎
么回事？这个人本身长期在氢氰酸这种工厂里工作，他慢性的接触，如
呼吸啊，他血液里的毒比毒蛇的毒还要厉害。
我讲完这几件事情之后，黎念之院士明白了，他说中药之所以几千
年以来不被淘汰，就是因为他是复合成分，你把它提纯了，当时效果可
能很好，但是它很快就会被淘汰，就像打拳一样。黎念之教授的例子举
得非常生动，你总是这一招，对方就防住你了，如果是无招无式，迷宗
拳无招无式，对方很难防，单味中药就是一个复合成分，多味中药组成
的复方，那更是复合的成分，这种复杂性，我们现代的科技还研究不了，
就连我们世界上化学界的学科领头人黎念之教授，他对一个复方的成分
在研究上，他都感到非常头痛。
他听完我的这一段解说之后，回去完全放弃了用他的最先进的提纯
手段研究中药的计划。今年春天他又来了，又是一次科学院院士的会，
他这次来主要是找我看病，不再提用那种方法，研究中药的事情了。
所以葛根这个药，如果你去辨证用的话，那有很好的疗效，如果你
把它作为单独的扩张血管药去使用，许多人就没有疗效。我们说中药制
成的这种新药，在应用上也仍然需要结合辨证论治，把辨证论治作为前
提。
现在我们看葛根汤的第二个适应证，第 32 条，“太阳与阳明合病，
必自下利，葛根汤主之。”
我们讲麻黄汤的时候，提到“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可
下，宜麻黄汤。”已经把太阳和阳明合病是怎么回事讲清楚了，所以这一
条我们一看就知道，太阳与阳明合病，太阳病是太阳风寒表证，阳明病
是阳明经脉被寒邪所伤的阳明经表证，二阳的经表同时受寒，现在出现
了“必自下利”，必自下利是怎么回事？是寒邪直入胃肠吗？如果是寒邪
直入胃肠，我们就应当用理中汤这类的温中散寒止泻的药来治疗了，实
际上这不是寒邪直入胃肠，而是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升
降失常的表现。
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郝万山讲伤寒论
对这种里气失常，我们遇到了多次。前面我们遇到的桂枝汤适应证
的干呕，麻黄汤适应证的呕逆，还有，不大便，头痛有热，如果小便清
长的，知不在里，仍在表也。有不大便，里气升降失常的表现，可以有
干呕，可以有呕逆，可以有不大便，可以有下利。
所以这个“必自下利”这个阳明病，显然不是阳明里实，这个时候
怎么办？自下利是阳明里气升降失调的表现，它提示了什么问题呢，提
示了阳明的阳气抗邪于表，占据了优势，因此也就提示了阳明表证，阳
明经表证偏重。这段话大家再琢磨琢磨，太阳阳明合病兼有喘而胸满的，
肺气不利，提示了太阳表邪偏重。太阳阳明合病，合并有自下利的，提
示了胃肠里气升降失调，提示了阳明经表邪气偏重，所以这时候不再用
麻黄汤，而用葛根汤来治疗。葛根这个药，本身就是一个走阳明经的药，
用葛根汤来治疗。
接着往下看，33 条，“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”，这个“但
呕”里气升降失调，里气上逆的就是呕，里气下降的就是利，或者利或
者呕，病机都是一样的，都是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降
失常，这时候用葛根汤解二阳经表之邪，加半夏，兼以和胃降逆止呕。
为什么下利的不加药，有呕吐的要加一个半夏？当然原方里还有一个生
姜。这是因为葛根也有升阳止泻的作用，所以二阳经表受邪，里气升降
紊乱出现自下利的，直接用葛根汤，不用加药。不下利，但呕者，那是
胃气的上逆比较明显，方子里原有生姜，再加半夏，这就是葛根加半夏
汤。
我们学完这段之后，要注意几个方证之间的雷同。
首先是葛根汤和桂枝加葛根汤之间的相似的地方，都有项背强几几，
都有恶风寒，只不过一个是有汗的，我们用桂枝加葛根汤；一个是无汗
的，我们用葛根汤来治疗。这是注意这两个方子的鉴别。
第二个要注意的是，葛根汤治疗二阳合病和麻黄汤治疗二阳合病之
间的区别。太阳与阳明合病，喘而胸满的用麻黄汤；太阳与阳明合病，
自下利的用葛根汤。所以我们不能把葛根汤看作是麻黄汤的加减方，我
们只能说是伤寒兼证。
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伤寒兼证的第一个方证，是葛根汤证和葛根加半夏汤证，我们就谈
完了。
下面我们看第二个方证，大青龙汤证。
大青龙汤的适应证在《伤寒论》中见于第38 条和39 条。
先看第 38 条，“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出
而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则
厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”这里的厥逆就是指手足厥冷，《伤寒论》
中的厥逆，作为一种症状，就是指手脚发凉，手足厥冷。这里的筋惕肉
瞤，惕是动的意思，瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动，《说文
解字》，“瞤，目动也”，就是眼睑跳动。在这里，“筋惕肉瞤”，引申为全
身肌肉的不自主的跳动，“此为逆也”，逆者，错也，误也。你看这条有
两个逆，前面的厥逆是手脚发凉，后面的“此为逆也”，逆是错的意思，
误的意思。这是38 条。
39 条，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大
青龙汤主之。”
我们为什么把这两条联合起来看呢，就是这两条的开头，太阳中风，
脉浮紧，中风应当浮缓吗，它却是脉浮紧，39 条原文的开头，“伤寒脉
浮缓”伤寒应当脉浮紧，它却是脉浮缓。怎么解释这个问题，历来是伤
寒学者争论的一个焦点。明代的方有执，他根据《伤寒例》中的话，根
据孙思邈所说的话，提出了这样的观点，《伤寒例》说过这样的话，“风
则伤卫，寒则伤营”，孙思邈对这一段话，又进一步加以引申发挥，到了
方有执呢，则说风则伤卫，是桂枝汤证；寒则伤营，是麻黄汤证；风寒
同伤营卫是大青龙汤证。
也就是说，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙。”这是后世医家把
这话都习惯了，“风伤卫，寒伤营，风寒同病大青龙，”成了顺口溜了，
意思是说，风为阳邪，卫为阳气，同气相求，风邪容易伤卫阳；寒为阴
邪，营为阴气，同气相求，寒邪容易伤营；如果既有风伤卫的表现，这
就是风寒同伤营卫，也就是大青龙汤的适应证。
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郝万山讲伤寒论
如果用这个观点来解释 38 条和 39 条开头的那段话，太阳中风是风
伤卫，脉浮紧是寒伤营，39 条伤寒是寒伤营，脉浮缓是风伤卫，似乎是
天衣无缝，恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下
三篇的原文次序，他把所有的风伤卫和桂枝汤，以及桂枝汤的加减方相
关的这些方证，叫做太阳上篇；把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒
有关的方证，归纳为一篇叫做太阳中篇；把和大青龙相关的这些方证，
归纳为一篇叫做太阳下篇，所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营，风寒同
病大青龙这种学术观点明确地提出来，而且用这种观点重新整理，划分
太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学
说。方有执倡导于前，喻嘉言附和于后，然后有一大群学者跟着支持这
种学派。
可是我们今天来看，这种说法和临床实际，是不是相符合。
我们在讲太阳中风证的时候，我们说风阳伤卫阳，卫外失司，风主
疏泄，使营阴外越而为汗，汗出伤营，怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤
营呢？说它是卫强营弱，营怎么弱的啊，风邪伤营阴造成的，汗出伤营
造成的，所以太阳中风证不仅仅是风伤卫，风邪也不单纯是伤卫，也�
