伤寒论-第32章
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一个问号，就收住院了。收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心，
一看她这么歪对脖子，又给她做按摩，一做按摩又往这边歪。反反复复
歪来歪去的，后来医院在她入院以后，给她输上清开灵，没想到清开灵
输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，
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郝万山讲伤寒论
然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到
了11 点了，又发高烧，一试表到四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。
院长年轻，也开始有点紧张。他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这
么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性。这个年龄得脑
血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有
怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头
疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛
根用的是 40 克，桂枝用的是 15 克，白芍用的是 30 克，实际上是桂枝加
葛根汤，把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些
什么其它的药，当然桂枝汤的所有药我都用到了，其它的可能也加了什
么鸡血藤呀，可能也用到了这些药，我现在记不太清楚。我说现在你就
想办法把这药煮上，煮上就给她吃了，现在不是输的清开灵吗，我倒建
议你把清开灵撤掉，因为她舌谈而不红，鼻流清涕，没有热像，清开灵
就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造，改造而来的，它对于热
证，痰热内阴的证候有效，它是安宫牛黄丸的一种注射液，所以用上这
个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得用药太凉了，
我就建议把它撤掉。那院长一听，就把输液器给拔掉了。开完方子，我
就回宿舍休息去了。第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了，这个
病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就在那里呆着，脖子也不转，但是不
抽了。我说你怎么样了？她看见我居然笑了，说大夫，吃了你的药，大
概也就是 30 多分钟，40 分钟左右，我那后背就像火烧的那么热，随后
出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。我说脖子
不抽筋了，你怎么还这样待着呀。她说我的脖子还疼。我说为什么疼呀。
她把那领子一打开，这一条皮下出血，这一条皮下出血，然后我从她那
后领子一看，后面整个都是皮下出血。我说，这是怎么回事呀？她说您
的学生昨天给我按摩按的。我们那个时候是二年级的学生，按摩手法大
概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血。
其实就这一付药，就吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。后来又在医
院住了三四天院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血消退、吸收
几天，不能一退烧就让病人走。后来院长问我，郝老师，你看这病人出
院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊活动很好。我就说你就写
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第 13 讲 桂枝汤的加减应用（2）
病毒性感染性项肌痉挛吧。
所以它治疗病毒性感染性项肌痉挛可以说是立竿见影，效如桴鼓。
实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的
一例，它很难遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合证、
颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天
坐在电脑面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张
导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂
枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。我们怎么用呢？我一般是这样，
葛根30 克，看情况，有时候用的少一点就20 克，不能低于20 克，桂枝
10 克，白芍 30 克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加
葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，
用上这么几个药以后，炙甘草6…10 克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、
颈肩部肌肉紧张综合证时不太用，而且我们还观察到一个什么问题呢，
这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受
寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，
所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪
风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上 10 克，秦艽加上 10 克，气血失
和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又
加上鸡血藤30 克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意
的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根
汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、
痉挛，有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部
的肌肉痉挛缓解了。
桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。
原文第18 条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”这一条的断句，
我的建议是“喘家”，逗点，而不是“喘家作”，逗点。“喘家作”那是喘
病发作，喘病发作那不一定用桂枝汤。“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？
是医生给病人开的桂枝汤。“作”是一个谓语，这里把主语省掉了。
在《伤寒论》里经常说“作汤，作什么什么汤”，经常有这样的话，
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郝万山讲伤寒论
作桂枝汤是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？因为病人
新得了太阳中风。新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘这叫“宿
喘”，喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成专家了，这才叫做
喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易
引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感
引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、
二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用
桂枝汤。可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子，比
不加厚朴、杏子要好，为什么加厚朴、杏子佳呀？这样的一个新感引发
宿喘的病人，你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、
利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思。
这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。
接着看第 43 条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴
杏子汤主之。”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪
气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢，是个新
感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于
胸中，使肺气不利，出现了新喘。肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降
肺、利气，同时也能治这个新喘。所以它才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。
所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。主和当
在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系，
在古音里它的音是相近的，主就是当的意思，就是应当。这个证候，新
感而导致新喘，风邪壅肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感
可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用桂枝加
厚朴杏子汤，所以才说，桂枝加厚朴杏子汤主之。可见两条，第 18 条和
第43 条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，
比不加厚朴、杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；而第43 条，桂枝加
厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景在
用文字上是很严谨的。
应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多。我们学校
有个体育老师，这个体育老师的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘。到了
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第 13 讲 桂枝汤的加减应用（2）
儿童医院后就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总
是给清肺 1 号、清肺 2 号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来
治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。
那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。任老师一看，说你用
的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺 1 号、清肺 2 号。他说清肺 1
号、清肺 2 号由什么药物组成啊？我说麻杏石甘汤为基本方，加银花、
连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色这么淡白，舌
像这么淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。这个孩子就
吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，她的咳喘发烧没
有再犯过了。这个给我很深刻的印象，所以当我们遇到一个发烧、喘的
病人的时候，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就
想到了那个麻杏石甘汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。
好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。
在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们
遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤
的适应证相鉴别。
下面看第 20 条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，
四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗
不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂
漏不止”。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗
出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致
阴阳两伤。有的同学可能会说，老师，出汗不是流出的水吗，造成伤阴、
伤津我能理解，它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不
就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具
体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的
身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴
为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他
来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴
阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。“其人
恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出
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郝万山讲伤寒论
太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。什么叫难？求
之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面
是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致
了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急，难
以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应
当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，
筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气
被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。
我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，
结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是
空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔
来啊，把电话号码记一记。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人
叫“冻拘挛儿”，有这句话吧，你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被
伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊，所以这里的原文“四
肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是
阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什
么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解
我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张
仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是
一种什么样的治疗思路呢，这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句
话，来阐述它的机理。后世有一句话说 “有形之血不能速生，无形之气
所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独
参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之
阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦
冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，
先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用
意。这种重视固护阳气的思想，这种固阳以摄阴的治疗思路和方法，特
别值得我们学习和借鉴。
有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和
平西桥，那�
