伤寒论-第115章
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
一样。
所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药
物的组成的呢？人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温
胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有党参、有人
参、有茯苓，重证的病人我用人参，轻的病人我用党参，人参、茯苓这
两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神
的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失
眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂
温胆定志汤的加减吧。
这些年来，我用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病
人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现
在绝大多数都完全康复而且恢复工作。
西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，那简直工作不能工作，他
的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来，
你要没病就好好工作。他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，
工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然后就坐
着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就
一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉
下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这
么一个心态。我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，治好了之后
不留后遗证，不留价格缺损，你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你
聪明才智的余地。他说不可能，你在安慰我吧。我说咱们拉钩，今后你
要是飞黄腾达，你不要忘掉我。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也
给他用抗抑郁的西药。他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。三
个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西
药继续吃。一年以后他提升处长。去年他来北京开会，到我那里说，郝
大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。
他说我当时只认为您是安慰我，我根本不可能想象到我还能像过去那样
那么敏捷，那么能够胜任工作，现在我真的达到了这个地步了，我真的
非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。那我用的是什么方子呢，就是
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郝万山讲伤寒论
柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。
精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。
精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，精神躁狂证它的特点是情绪高涨，
盲目乐观，每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。上课的时候，一
句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，动作特别迅速，自认为能力
很强，盲目乐观，每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小
时不睡觉，那一样是精力充沛。这些人我们常常以为是我们正常人中的
强者，也是精神躁狂证，精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到挫折情
绪必然低落，然后就转为抑郁。所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交
替发生的非常少。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然睡觉少，
精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理
怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病
人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。
我们今天的课就到这里，下课。
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第 51 讲 少阳兼证（2）
第 51 讲 少阳兼证（2）
同学们好，我们上课。
我们前两次课谈到了治疗少阳病的主方小柴胡汤，小柴胡汤这张方
子是柴胡剂的牵头的方子，它有和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化
痰浊的作用，是和解剂中和解少阳半表半里的基础方。这张方子攻补兼
施，寒热同调，它温而不燥，寒而不凝，而且我们在讲少阳概说的时候
曾经谈到，胆腑气机调畅，阳明胃可以降浊，太阴脾可以升清，三焦气
机通达，水升火降，气通津布，太阳表气就可以调和。所以凡是表里寒
热虚实，气血津液各种病证，都可以用小柴胡汤加减使用。热病用它可
以解热；郁证用它可以解郁；配合补药，可以扶正袪邪；配合血分药，
可以行气而活血；配合生津药，可以解热而生津；配合利水药，可以行
气以利水；配合助阳的药，可以调气以通阳；配合袪寒的药，可以行气
以袪寒；配合养阴的药呢，又可以行气以育阴。
上次课我曾经说过，只要加减得当，不管表里寒热虚实，还是男女
老少，各种病证可以是左右逢源，左宜右有。
就《伤寒论》来说，小柴胡汤的适应证除了治疗少阳胆腑、少阳经
腑受邪，枢机不利的证候以外，还可以治疗少阳兼有太阳的不和，可以
治疗少阳兼有阳明的郁热，或者兼有阳明的不大便，也可以治疗三阳同
病，还可以治疗阳微结等等。由于小柴胡汤这张方子它的适应证，我们
在后面的一些篇章里还会涉及到，所以我们在这里不再作更多的总结和
复习。
关于柴胡桂枝汤，是小柴胡汤和桂枝汤两个方子合在一起以后，把
它的剂量减少的一张合方。从《伤寒论》的原文来看，它治疗太阳表证
又兼有少阳不和，太阳表证也不重，少阳不和也不重，所以是太少两证
都轻的证候。所以他把桂枝汤和小柴胡汤合起来，减少剂量，来治疗这
种证候。
可是我们在学小柴胡汤适应证的时候曾经提到过，说“伤寒中风，
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郝万山讲伤寒论
有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，这样一个少阳和太阳同病的证候，
专用小柴胡汤不就可以了吗，为什么要小柴胡汤和桂枝汤合起来用呢？
最主要的是它有一个支节烦疼这个症状，支节烦疼就是四肢关节剧烈的
疼痛，“烦犹剧也”，我上次课曾经提到过这个问题四肢剧痛的原因，这
是一个什么证候呢？这个证候不见于太阳表证而见于太阴中风。在太阴
病篇有太阴中风，四肢烦疼。这个证候如果正气恢复、邪气衰退以后，
它可以自愈。但是如果不能自愈的话，在太阴病篇，是用桂枝汤来治疗
的。正由于柴胡桂枝汤适应证的这条条文中虽然说是太阳和少阳两证都
轻，但是它有一个四肢剧烈疼痛的这种太阴中风的临床表现，所以必须
加上桂枝汤。因此，柴胡桂枝汤就有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营
卫、疏络止痛的效果。
那我们在临床上柴胡桂枝汤主要用于哪些方面呢？我们上次课曾经
提到了它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明显的四肢疼痛
的。在临床治疗杂病的时候，治疗整个消化系统的病，小柴胡汤不是可
以治疗整个消化系统的病吗，整个消化系统的病，像肝、胆、胰、胃、
肠、胰脏这些消化系统的病变用小柴胡汤。如果又伴有四肢关节肌肉的
疼痛的这种证候，比方说兼有痹证的，我们用柴胡桂枝汤，也是非常全
适的。治疗痹证又伴有肝气郁结的，比方说我们治疗风湿性关节炎，类
风湿性关节炎这种痹证，或者甚至痛风又兼有气郁的，也可以用柴胡桂
枝汤。
我们上次课还提到了用柴胡桂枝汤治疗精神方面的病变。比方说经
常见到老年妇女情绪不稳定的时候见到全身窜痛，我们可以用柴胡桂枝
汤。治疗精神抑郁证，我们可以用柴胡桂枝汤加减应用。另外还有报导
用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎，脂膜炎这种病以皮肤泛红，皮下有结节，伴
有发热、怕冷、乏力，甚至是肢节酸疼，四肢关节酸疼。
这个病我只遇到过两例，第一例病人呢，我是无意识的用了柴胡桂
枝汤，因为她有明显的气机郁结的情况，而肚子、腹部皮下一个疙瘩一
个块，一个疙瘩一个块，她又有一阵冷一阵热的少阳病的表现，又有四
肢关节的剧烈疼痛。那个时候我不认识这个病，她也没有到西医的医院
做具体的诊断。给她治疗之后，发烧退了，四肢关节疼痛缓解了，腹部
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第 51 讲 少阳兼证（2）
皮下的疙瘩块就都消失了。后来我就请教一个西医大夫，她说这很可能
就是一个脂膜炎。那么我就用柴胡桂枝汤治疗脂膜炎还是很有效的。再
有一个病人，他是西医明确诊断的，用柴胡桂枝汤也是有效的。
除此之外我还用柴胡桂枝汤治疗过不安腿综合证。不安腿综合证这
个证候，我们前面曾经提到过在讲芍药甘草汤的时候，这种病人是四肢
酸疼，其中尤其是两下肢酸痛，没地方待，没有地方搁，坐着不合适，
躺着也不合适，甚至夜间彻夜不眠，中方把它叫做不安腿综合证，也有
人把它叫做不宁腿综合证。如果是辩证为阴血不足、筋脉失养的，你可
以用芍药甘草汤。如果又有轻度的阳气不足，或者阳气不能通达的，你
只可以用桂枝汤。如果既有阳气不能通达，血虚失养，又有肝气郁结的，
你就可以用柴胡桂枝汤。
我观察到的不安腿综合证的病人常常见于年轻的女性，没干什么活，
腿就是酸懒疼痛，怎么待着都不合适。我用过芍药甘草汤，用过桂枝汤，
用过柴胡桂枝汤，主要根据辨证情况来用，都有一定的效果。但是这个
病过上一个阶段，它容易反复，反复你再用这些方子还是有一定的效果。
关于柴胡桂枝汤，我们就介绍这么多。
少阳病的第三个方子是大柴胡汤证，我们学习大柴胡汤的适应证，
我想换一种方法，先看方解，然后再看它的适应证。
大柴胡汤是由什么药物组成的呢？打开讲义 145 页，柴胡、黄芩、
半夏、生姜、大枣，这就是小柴胡汤去掉了人参和甘草，把两个补气的
药去掉了，它加了芍药，加了枳实四枚。在方子里面没有说大黄，实际
上大柴胡汤这张方子应当是有大黄的。这就是说，原书它就是这样，但
是其它地方的大柴胡汤都是有大黄的，但是《翻刻宋版伤寒论》在这地
方，宋版原书就没有大黄，所以后面有一句话说，“一方，加大黄二两，
若不加，恐不为大柴胡汤”。既然是叫大柴胡汤证，它一定要用大黄。大
黄和枳实是半个承气汤，或者说是半个大承气汤吧，再加芒硝和厚朴，
这不就是大承气汤吗？加芍药，养血柔筋，缓急解痉，所以从方药组成
来看，它以小柴胡汤为基础，它肯定有和解少阳的作用，它又加了半个
大承气汤，那它肯定有清泄阳明的效果，因此大柴胡汤和第一个适应证
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郝万山讲伤寒论
就是少阳不和兼有阳明里实。
这样的条文在《伤寒论》中，哪一条是呢？一个是104 条，147 页，
104 条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。”胸胁满，这是
少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃；这显然是少阳经腑受邪、经气不利的
证候表现，经腑同病。日晡所发潮热这是典型的阳明里实证的热型，我
们在阳明病篇不是有那么一句话吗，“其热不潮，未可与承气汤”吗，所
以有潮热这是典型的阳明里实证的热型，这就是少阳不和兼有阳明里实。
如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那
就是大便秘结，大便不通。所以这 104 条的前半条“胸胁满而呕，日晡
所发潮热”，再加上“不大便”，这就是大柴胡汤的适应证之一，是少阳
不和兼有阳明里实，我想大家没有疑义吧。“胸胁满而呕”肯定是少阳病，
“日晡所发潮热”肯定是阳明病，再加止一个不大便。如果再结合我们
前面所讲的那个阳明病不大便那一条，兼有少阳不和，舌上白苔者用小
柴胡汤那句话，如果结合那条来看的话，我们给这个证候再补充一个症
状，就是舌苔黄燥。好，四个症状：胸胁满而呕，日晡所发潮热，不大
便，舌苔黄燥，这就是大柴胡汤的适应证。
非常遗憾的是，这样一个大柴胡汤的适应证，别的医生用过辛热的
泻下剂，用过泻下剂以后，大便通了，病人有轻度的下利，可是邪热没
有去，所以这个时候就不再用大柴胡汤了，而用柴胡加芒硝汤。关于柴
胡加芒硝汤的适应证，我们下面讲 104 条的时候具体再讲。我们现在要
说的，104 条的前半条，这个病最开始的阶段是一个大柴胡汤的适应证，
是指的少阳不和，兼有阳明里实。好，就是这一条。
还有一个是74 页的136 条，倒数第 5 行，“伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤。”我们在这里是用大柴胡汤证和大结胸证相
鉴别的。这个热结在里，我们讲这一条的时候，已经说过了，是热结在
阳明。复往来寒热，这显然是少阳经有寒邪，正邪交争，互有进退，才
出现了往来寒热，因此这里的证候也是一个少阳不和兼有阳明里实，当
然要用大柴胡汤�
