伤寒杂病论义疏-第49章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
肺燥而喘，因汗出而喘，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成
寒热蓄积于肺之候，脉象必大而按浮，自汗且喘，外证当有发热，兼恶寒口渴，虽有汗，
但微微似汗，此初起为寒多热少之证，徒发汗以攻表，更继辛温，内燥荣气，治不得法，
致令邪乘虚入，寒热内陷，虽外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以麻杏甘石
法主之。麻黄散发外感之寒，石膏清降内蓄之热，杏仁下气，甘草和中，一法而表里寒
热俱解。所谓无大热者，谓身无大热（寒热内陷，故外无大热），身大热便转属阳明（当用白
虎法治之）。不恶风寒者，麻黄不中与也。此证由皮毛素疏，故易复感，得汤中病即止，
不可过剂，过服则表气虚而大汗出。若胃气素弱者，即今里气不守而为下利，当平脉以
权救逆之治。假令脉大而浮，应指不鼓，而证象悉具，当用麻杏甘石法者，可小其剂，
佐人参、五味以制多汗之变，亦化裁之例也（按此证太阳上篇，亦列一条，其证为下后，不可更
行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，证治全同，惟一在汗后，一在下后，盖
下后一条，为初起热多寒少，当表里两解，徒下之以攻其里，令余邪未解，下早内陷于肺，脉象当濡弱
伤寒杂病论义疏
—206—
而紧，久按之渐大可辨，余邪内陷，与汗后复感，病之来因不同，汗后、下后，所以误治之逆亦不同，
而终致寒热蓄积于肺之变则同，故同以一法治之。学者当参互比类，于一贯之旨，思过半矣）。
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
桂枝甘草汤方
桂枝四两，去皮甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
此示发汗伤阳，经虚络郁，风搏水气，逆冲心下之候，盖同一发汗过多，病由体异
（阳虚者伤阳，阴虚者伤阴是也）。今过汗之后，其人叉手覆冒其心（冒即按而护之之意），觉
心下悸欲得按者，乃汗伤在脉之津，津亡则荣血不濡，脉道行滞，经气弱令络郁不畅，
致风搏水气上凌，逆冲心下膈膜之间，欲得叉手护心，按止悸动，脉当浮缓按之濡涩，
故用桂枝以降气冲，甘草以缓里急。证为邪乘，而非心伤忪悸之候，补敛之剂，不宜与
也。荣气和则络温水摄，冲悸自止。病太阳中风，自汗过多，外证已缓而未尽解，用桂
枝甘草汤，兼治其风为相宜（本论但言发汗者，多指自病），此奔豚之初证也。
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，
温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相
逐，取用之。
此与上条，同一汗后悸动，惟病舍有心下、脐下之辨。盖脐下属丹田气海，为肝肾
藏气所主之部，脐下悸动，乃肝风（即静脉中郁气）挟水寒之气，上干于心，肾肝之合邪
也，欲作奔豚者，未成奔豚之候。《内经》名肾之积曰奔豚，但本论撰用古医经，多义
有删订，如关格之类是也（释详《脉法》），今所谓奔豚者，明豚为水蓄，病因由肾寒络
郁，水气逆而上凌，其候发自少腹，直上冲咽，发作还止，如豚之奔于野（如野豚之奔驰，
但直行者是也），与心气寒而络阻，悸发心下者不同（不必引肾积之义释之，且证为共象，病名
更为共象，不可胶柱），脉象必弦紧而急，按之空虚（或寸沉关滑尺弦），用茯苓、桂枝、甘
草、大枣主之。桂枝甘草降冲以缓中，苓、枣扶脾而利水，茯苓君药先煎（药之须久煮乃
伤寒杂病论义疏
—207—
出味者，亦当久煎）。法用甘澜水者，取扬水成珠，气水相逐，中含大气之阳（今所谓空气中
养气，亦名酸素，因勺扬含于水珠之内），可以助风木之条舒，鼓动气之升发，非如法作汤，
则治效顿减。先圣格致之精，有如此者。此证若脉象寸沉尺滑（不言关，知关上和也），为
肾水凌心，证象较重，宜桂枝、附子、茯苓、半夏作汤与之，若关上濡弱，手足厥者，
宜更加干姜也。
奔豚病，从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之（通行本佚，
文见《金匮》）。
此明奔豚之证象也。奔豚证属杂病，为肝阳挟肾气上逆之候，病发则觉有气自少腹
上冲，直抵咽喉，似动冲气而喘急，发作甚者，郁烦心懊，口不能言，手足微厥，故云
发作欲死。发后或身有微汗，或但得头汗，旋复气下而病已，但精力疲疲眩试桓�
还止也。病本在肾，而以肝阳上越为因。平人致此病者，多从惊恐得之，以惊则气乱而
伤肝，恐则气下而伤肾故也。脉象发作时，当弦紧而急，若频发遂成宿恙，平脉当于未
发时，验其藏气偏胜，治源乃可以起废也。
奔豚气上冲，胸腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（通行本佚，按此条亦见《金匮》）。
奔豚汤方
甘草芎藭当归黄芩芍药各二两半夏生姜各四两生葛五两桂枝三
两，甘李根白皮亦可用（通行本作甘李根白皮一升）
上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服（通行本阙）。
奔豚之证，不必定兼往来寒热。病因为土湿木郁，风水相持，肝邪挟肾气上逆之候，
脉当弦紧而急，按之空虚，宜用桂苓草枣汤法加减治之，此其常也。至若病因体变，斯
无定例，当平脉消息制方。兹所谓气上冲胸腹痛，复往来寒热者，乃外邪引发宿恙，其
证本挟肝邪，加外风相引，故邪连少阳，而见寒热往来之象，脉当浮弦而急，以厥阴之
表，便属少阳故也。肝风上乘，故气冲胸腹而痛；肝邪干肺，则痛在胸。肝邪乘脾，则
痛在腹。所谓奔豚汤者，示法以证成，古方命名之义，大抵如此，亦犹草呼寄奴，汤名
越婢云尔。方中君以甘草，缓急和中；臣以夏、姜，降逆宣胃，桂枝、归、芍，达荣郁
以疏肝。生葛、黄芥，解气结而清胆，病在少阳而不用柴胡者，法当治内以和外，用芍
药以止上冲，故云柴胡之升剂也（柴胡但入经络，小柴胡法，乃和腠理通津液之剂，所以和外而
治内也）。甘李根白皮，味涩性寒，入足厥阴、太阴两经，主降热气下行，证象偏热者可
用（偏热者，宜去桂枝，用甘李根白皮也）。生葛可解腹中气痛，阳明燥气郁结者宜之。
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
伤寒杂病论义疏
—208—
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半斤，洗甘草二两人参一两
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此汗后气郁中焦，病转太阴之证。发汗虽出自皮肤，实由汤药入胃，鼓舞胃阳，宣
化水谷之精，外泄玄府，故经曰，汗生于谷，谷生于精。虚人误发其汗，必吐下不止者，
以伤胃动脾故也。兹云发汗后腹胀满者，知未发汗前，腹必不满，因汗而致腹满，不呕、
不渴、不痛，无他兼证者，乃胃散水谷之气，发汗不澈，留而阻于脾络，使中焦气郁津
凝，腹为胀满，脉当濡而按滞，以厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴、姜、夏，降逆
气以宣胃阳（生姜和胃，半夏降逆，厚朴通降气结）；甘草、人参，缓中府而生津液。此和脾
胃解气结之剂也。以气由虚滞，故补而通之（厚朴降气直下，若腹满而自觉气散漫者，宜用沉香）。
若吐下后腹满，多为里实，以吐下糟粕不尽，故为实也。但病变无常，亦有汗后转实，
吐下伤中转虚满者，要以平脉辨证为本。
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头弦，脉沉紧，发汗
则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两桂枝三两，去皮白术甘草各二两，炙
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
此示冲气扶痰食上逆之候。吐下皆指自病，谓自吐或利，非医吐下之也。其人伤寒，
乃若下之后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，此因吐下伤中（吐伤胃阳，令胃气上逆；下
伤中气，胃气陷，亦令客气上逆，故或吐或下，皆致气冲之变），致令胃气虚逆，心下逆满者，
以宿有痰饮故也。气上冲胸者，以动其气冲故也。起即头眩者，坐卧乍起，则形动而气
浮，浮气干脑为眩，以其人阳气虚故也（亦有风火之眩，脉当弦数滑鼓）。脉象沉紧，为寒
邪束饮在里（若饮气已流者，脉当弦滞），因内动冲气，不可纳麻黄更发其阳，宜茯苓桂枝
白术甘草汤主之。桂、甘降冲以缓中，苓、术运脾而利水治其痰饮，使邪无所附，则诸
证自愈，此温中化饮法也。里寒重者，细辛、姜、附，皆可参用。若此证误发其汗，必
动经气，令阳虚于表，而身为振振动摇，脉必转细而涩，方中宜加附子、当归治之。
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
伤寒杂病论义疏
—209—
芍药甘草附子汤方
芍药甘草各三两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
此示发汗伤阳之例，发汗赅自病言之，得汗表邪应解，乃发汗病仍不解，反恶寒者，
以其人阳气虚故也，此证必先为太阳中风，因汗多而转恶寒，故曰反（或伤寒发汗，恶寒应
解，今仍恶寒，故亦可曰反），脉当转弱而微，弱者象势弱而脉体不减，血虚于经，故病不
解而外仍发热。脉法，诸弱发热者是也；按之微则阳微于里，动气内衰，脉法，诸微亡
阳者是也。故以芍药甘草附子汤主之，芍药外敛荣气，附子内温肾阳，甘草缓急和中，
君芍药则附子外行经脉，用随制方而变。此证若脉沉微者，宜四逆辈，芍药不中与也。
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一
两半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
此示汗下后阴阳两伤，烦躁不解之例。汗发表寒，下除里热，表里之邪应解，今病
仍不解，反加烦躁者，此因汗而阳亡外越，因下而阴伤内陷，阴精不能上奉，阳根失于
下交。津虚于表，故发热无汗，液虚于里，故烦躁不安，外证当身热不去，而不恶寒，
脉象微弱，故宜四逆汤急救其里（姜附救其阳，人参救其阴，四逆方当有人参，说详《脉法》）。
加茯苓者，既以导心气下行，且恐阳气随陷，水寒上凌心肺，致心悸肺胀之变，愈为难
治。凡汗下后病不解，转烦躁者，宜虑阳气之脱，脉转虚数无根，加息高者不治，即四
逆亦难挽矣。本条平辨关键，全在病仍不解（因知心肾不交，阳浮阴陷），若外解（无恶寒发
热者，即外已解）而证转烦躁者，或为内实，或为亡阴，非此证之谓也。
发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃
承气汤。
调胃承气汤方
芒硝半斤甘草二两大黄四两，去皮，清酒洗
伤寒杂病论义疏
—210—
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。
此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。曰发汗
后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤冶例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，
所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。曰不恶寒，但热者，实
也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶寒而转但热，但热者，谓身热恶热，法当
有汗（但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象），此由胃热蒸肌，自里达表，
所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气
中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥
矢之候（未成燥矢，故不用枳实，芒硝），较白虎治例，证有经府之分（白虎治热在经，以泄肌
热；调胃治热在胃，以泄府热），较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在
里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏（若热已入里，不可拘以日数）；假今病已
入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也（今大江南北，相习成风，六气之感
莫辨，辄曰此温病也，又不解治温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润，因循敷衍，亦医家
之乡愿也）。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与
饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
五苓散汤方
猪苓十八株，去皮泽泻一两六钱白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去
皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如
法将息。
此示同一发汗后，复有病随体变，化燥、化湿之异。曰太阳病，发汗后，大汗出，
胃中干，烦躁不得眠者，明多阳之体（经云：多阳者多热是也），过汗即伤阴化燥（燥胜则干），
津液竭令胃中干，胃中干则运化失，不能淫精于脉（经曰：食入于胃，淫精于脉），水不入
经（脉法曰：水入于经，其血乃成），令血汁浊而荣气枯燥，荣血枯则心气化热，心气热故
烦躁不得眠，病象见于心，而病因本于胃，故经曰：胃不和则卧不安也。欲得饮水者，
胃干故渴欲索水，水者意指冷水，夏饮水，冬饮汤者是也。胃燥得水饮而液渗于络，和
合于血，津液四布，脉络复渗荣灌溉之用，胃和而烦躁不眠解矣，脉当短涩而大，证属
燥化而非热实，故少少与水饮之，令胃气平和则愈。用药宜麦门冬汤加黄连治之，滋肺
胃之津，以泻心火。若医不辨燥热之分，但见病家索水，辄令恣饮，水寒气胜，必致胃
寒反成湿化，转脉浮小便不利，微热消渴之证。消渴者，谓渴饮消水，而无中满水逆之
象，当小便频数者为常，饮一溲二者为变，以水入而频消也，故曰消渴（经所谓肥者令人内
热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴者，此指杂病，由胃热内蒸，腠理外密，肺不散津，脾不纳
伤寒杂病论义疏
—211—
精所致，与此不同）。今本证非消渴正病，小便不利，亦非消渴正象，故特举之，脉浮为气
机在表，证由胃阳内弱，中府乏散纳水精之功，下焦失注决渎之用，太阳、阳明，阻其
开阖（太阳之气不能外开，则阳明之气不能内阖），故令气窒不泻，水道不行，亦气郁化水之
变也。微热者，谓身有微热，消渴者，见胃中燥化，此因发汗使胃津外越，水所停蓄于
三焦腠理之间，虽汗出仍彻不足言。气郁津凝，故身热消渴而小便不利，脉必浮而按之
微有弦象，宜五苓散主之。茯苓、白术，化水气以运脾阳。泽泻、猪苓，走下焦而通水
道；桂枝温达荣气，条畅脉络。血海温则膀胱气化，表里和。津液布，汗自出而身热去，
小便利消渴止矣。本方变汤为散。散者，散也，并渣入胃，且
