郝万山讲伤寒论-第85章
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吴茱萸汤这张方子是温胃降逆止呕的很好的一张方子，它的药物组成是吴、姜、大、人。我们学校就有一位同学叫吴江，我给一个班同学上课的时候，我说吴姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他们在笑什么。他们说，老师，我们这一笑就把这方子给记住了，我们班就有一个同学叫吴江，吴是吴茱萸，姜是生姜，不过我们那个同学是江河的江，大是大枣，人是人参，吴茱萸和生姜正是温胃散寒降逆止呕的一对药，大枣和人参是补中气的，它是治疗胃寒，受纳无权，食谷欲呕的一张很好的方子。“得汤反剧者，属上焦也”，因为它毕竟是食谷欲呕啊，没有准儿是那个随吃随吐胃之热呢，所以给他用完汤药后，有时候怕辩证不准确，结果他吃完吴茱萸汤以后，症状反而加重了，这说明你辨证没有太准确，他也有可能是上焦有热，所以用上吴茱萸汤这样温热的药，他反而症状加重了。
所以对于食谷欲呕这个症状，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的随吃随吐谓之热胃热，所以你判断的时候，应当综合全身的证候，综合脉象，综合舌苔来辨证准确。所以这一条，为什么要和胃热相鉴别呢，就是因为它有食谷欲呕的这个表现，也可能是上焦有热。
关于吴茱萸汤，我们在少阴病篇还会提到，在厥阴病篇也会提到，到时候我们会和阳明病篇的243 条联系起来学习。
下面看第四节的第二部分内容，辨虚证和实证，“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也，直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”这里是讲实证容易见到谵语，或者说，谵语多见于实证。而郑声呢，多见于虚证。“郑声者，重语也”是他的自注句，郑重（chong）郑重（chong）， 我们今天念郑重（zhong）郑重（zhong）意思是一样的，所以郑声，是指的这个人语言重复，声音低微，反反复复就是那么一句话，这是一个正气虚衰、心神失养的一种表现，所以郑声属于虚证。“直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”，直视是肝肾阴精被伤，目精失养的表现。我们在前面已经提到过这个症状，肝肾阴精被伤，目精失养的表现。谵语是阳明燥热内盛，喘满是肺气上脱，这样一个证候。
直视是肝肾阴精被伤，喘满是肺气上脱，又有谵语这样一个邪气盛，正衰邪实，所以预后不良。如果出现了下利，这是中气衰败，当然预后不良，所以说“下利者亦死”。这一条告诉我们应当记住的是郑声见于虚证，谵语见于实证。
下面看211 条，“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。”这里所说的谵语有的注家认为是个虚证，看原文的释义，阳明病属里热实证，证见谵语多由邪热炽盛扰乱心神所致，本条谵语则属于虚证，由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语，所以这是谵语属虚证的表现，对于这样的虚证，预后怎么样呢，所谓脉短是上不及寸，下不达关，这是真阴耗伤，脉道不能充盈的表现，所以预后不良。
“脉自和”提示了病情仍有生机，所以预后还好，当然对于这条呢，注家也有不同的看法。有的人认为这是正衰邪实，认为这个谵语也属于实证。这两种不同的意见，我们讲义上都提到了，供大家参考。
后面三条原文，201，245，246 都属于自学的原文，大家结合讲义上的注释看一看就可以了。
我们讲义阳明病篇的最后一条，196 条，“阳明病，法多汗”，这句话我在前面曾经重复过多少次，我们在这里才遇到，阳明病，理应当多出汗，因为阳明病主要是里热里实的证候，阳明里热里实逼迫津液外越，当然就是多汗的了，所以阳明里热里实证，以多汗为主要特征，“反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”为什么阳明热证、阳明实证反而没有汗呢？这是因为津液已伤，化源不足，汗出无源，所以才导致没有汗。
出汗本身是为了散热，现在没有汗，热就散不出去，热郁在肌肤，就出现了“如虫行皮中状”，实际上就是皮下有蚁走感，蚂蚁的蚁，这是由于热郁肌肤所造成的一种异常感觉，遇到这种情况，这种情况没有汗，你千万不要再发汗，你应当用养阴、生津、清热的方法来治疗。这给我们提供了在临床上遇到皮肤有蚁走感的时候，我们看一看他是不是阴虚，是不是有热郁肌肤而不得外达。
阳明病是应当多汗的，那么阳明无汗见于什么证候呢？
一个是阳明无汗，见于寒邪闭于阳明经表，还记得吗？“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。所以对于阳明病来说，阳明经表被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，可以是无汗的。
阳明无汗，可以见于阳明的湿热发黄证，那是湿热互结，热不得外越，是阳明病，但是湿热互结，热不得外越，可以无汗，有的可以见到但头汗出，有的呢，连头上也没有汗。
阳明无汗的第三个症状就是热盛伤津，汗出无源，也就是我们现在讲的196 条，热盛伤津，汗出无源，所以热郁于肌肤见到身上痒，或者说身如虫行皮中状。
这是阳明无汗的三种情况，我们在临床应当注意，这样的话，阳明病篇的内容我们就谈完了，我们学习阳明病，主要学它热证和实证。热证热在上焦的，我们用栀子豉汤清宣郁热；热在中焦的，我们用白虎汤来辛寒折热，或者用白虎加人参汤辛寒折热兼以益气生津；热在下焦的，和水相结，又伴有下焦阴伤的，我们用猪苓汤来清热利水育阴。
当阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实而出现阳明腑实证的时候，如果阳明腑实证是以热盛为主的，我们用调胃承气汤；阳明腑实证以腑气不通为主的，我们用小承气汤；阳明腑实证热也盛，腑气也不通的，我们就用大承气汤。当阳明胃热盛而脾阴虚，脾不能把津液还入胃肠道，出现了小便数多，大便硬结，我们把它叫做脾约证，治疗用麻子仁丸滋津润燥，润下。如果是在一个外感病的病程中，在治疗的过程中伤了人体的津液，津枯便结，在这种情况下，没有全身的毒热症状，只是大便到肛门，想解而解不出来的时候，我们就用蜜煎方来导便，来通便，也可以用猪胆汁来灌肠。当阳明之热和阳明久有的瘀血相结的时候，我们把它叫做阳明蓄血证，这也属于阳明实证的范畴，它的临床特征是，其人喜忘，屎虽硬，反易解，其色必黑，我们可以根据具体情况，在《伤寒论》中用了抵当汤，我们根据情况也可以用抵当汤。
阳明实证也是我们学习的重点。
阳明变证我们主要重点学的是湿热发黄，阳明之热和太阴之湿相合，湿热郁阻体内不得外越，不得下泄，阻遏肝胆的疏泄，导致了发黄，在一般情况下我们用茵陈蒿汤。如果在治疗湿热发黄的过程中，湿热未退而中气已经不足的时候，我们改用栀子柏皮汤，如果在湿热发黄的过程中兼有表证，我们又改用麻黄连轺赤小豆汤，当然表证解除了之后，湿热发黄还没有完全好，我们再改回来用茵陈蒿汤或者栀子柏皮汤。
这样的话，阳明病的核心内容就是那么多，似乎又是那句话，历历在目，如数家珍。
好了，阳明病我们就讲完了，我们下次课讲少阳病，今天的课就讲到这里，谢谢大家。
第47 讲 少阳病概说
大家好，我们上课。
前些时间我们把三阳病的太阳病和阳明病都谈完了，我们今天接着讲三阳病的最后一经病少阳病。
我们在讲少阳病的原文之前，仍然要把少阳病的大概情况作一个介绍，这就是我们要谈到的少阳病的概说。
第一，我们谈少阳病的病变部位。从《伤寒论》的原文来看，少阳病涉及到了足少阳胆经，涉及到了足少阳胆腑，涉及到了手少阳三焦。从少阳病的原文主要涉及到三焦腑的病变而没有明显的三焦经脉受邪、经气不利的这种临床特征。所以我们说，少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑。
从少阳病的成因来看，不外是两大方面，一大方面是少阳本经受邪，因为经脉是循行于人体的体表的，它直接和外界接触，所以它直接感受外来的风寒邪气而发病，然后邪气循经入腑，这就形成了少阳病。
少阳病成因的第二个方面是邪由它经传来，哪经的邪气容易传少阳呢？首先是太阳，因为太阳是主表的，体表防御外邪的第一道防线被邪气突破以后形成了太阳病。如果太阳病失治或者误治，邪气就可以传其它五经。所以少阳病的成因之一是邪由太阳传来。
少阳病的成因之二，由于少阳和厥阴相表里，当厥阴的阳气恢复之后，可以出现厥阴之邪外出少阳，我们把它叫做脏邪还腑，阴病出阳。我们在讲太阳病的时候，谈到太阳的成因，可以是少阴阳气恢复以后，少阴的脏邪还腑，阴病出阳，由少阴外出太阳。我们谈到阳明病的时候，说阳明和太阴相表里，所以阳明病的成因也可以是太阴之邪脏邪还腑，阴病出阳。但是少阴传太阳的原文，太阴传阳明的原文，我们都要在三阴病篇谈到，要分别在太阴病篇谈到，在少阴病篇谈到，少阳病成因之一是厥阴之邪外出少阳，使脏邪还腑，阴病出阳，这个成因我们也要在厥阴病篇来谈。
为了使大家能够很好的理解少阳病证的基本病机，所以我们有必要复习少阳的有关生理。我们也是从经脉、从脏腑、从阳气这三个角度来谈少阳的基本生理。
从经脉的角度来讲，我们主要讲的是足少阳胆经，足少阳胆经循于人体的头身两侧，凡是一侧，头的一侧，身的一侧，胸胁部，这都是少阳所主。太阳经脉行于后头部、颈项部、后背部，头项、后背，所以头项、后背部的肌肉痉挛的这种征候，我们认为是太阳经脉受邪，头项强痛，项背强几几，这都是太阳经的病。阳明经脉行于头面胸腹，所以当额头疼痛、满脸通红、目痛鼻干、夜卧不宁，以致热郁上焦的栀子豉汤证，热在中焦胃热弥漫的白虎汤适应证，热在下焦、阴虚水热互结证，我们都把它看成是阳明经循行部位的一些征候，那都是属于阳明病。如果是偏头痛，胸胁疼痛，这就属于少阳所过的部位，那是少阳经脉受邪。我们在了解少阳经受邪部位的时候，还应该注意少阳的经脉络肝属胆，这就沟通了肝和胆的关系，肝和胆，脏腑相连，经脉相互络属，在生理上它们有密切的关系，我们把它叫做肝胆相表里，在病证上它们会相互影响。少阳之邪不解可以传厥阴，厥阴阳气恢复，可以脏邪还腑，阴病出阳。我们还应当注意的是足少阳的经别，经别我们以前都谈到过，是十二经脉别出的一个分支，它的循行特点是入季胁，布胸腔，过心脏，有季胁、有胸腔、有心脏，所以少阳病才有心烦喜呕、胸胁苦满，入季胁，布胸腔，少阳经气不利的时候，少阳经脉受邪，经气不利的时候可以有胸胁苦满。少阳病有心烦喜呕，有心烦正是由于足少阳经别过心脏的缘故。
在30 多年以前，我在医院做住院医生，我们医院是一个中医的医院，协和医院是一个西医的医院，协和医院的心内科和我们医院的心内科相互协作，我们治疗一些冠心病的病人用协和医院的西药的治疗方案，当然我们也用我们中药的治疗方案，中西医结合。协和医院的心内科用他们医院的西医治疗方案，我们用中医中药的治疗方案，这样来搞协作，来观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一些冠心病的病人用我们中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案，或者说叫群体化的治疗方案，有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好，然后我们再仔细研究这些病人为什么疗效不好，发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆道疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人当他们肝胆疾病比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻的时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎我们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患，结果我们发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以后，这些冠心病心绞痛的病人心绞痛的发作几乎非常非常少，或者说基本缓解了，而再去用心电图作检查的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说，看起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人，我们可以不可以把他叫做“胆心病”啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病，没有听说过胆心病，是我们协和医院的专家，那个西医科专家看到很多病人他是慢性肝胆疾患，结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好了之后，心绞痛的症状也缓解了，他就提出了一个胆心病的概念。
实际上从中医学的角度来说，早就有胆和心的概念，而且心和胆是通过什么来联系的呢？通过经脉来联系的，所以这就给我们在临床上治疗某些心脏病提供了另外一条思路：从肝胆来论治。
这是我们从经脉的角度来讲，我们要注意它的经别和胁和胸有联系，和心脏有联系，下面我们谈谈胆腑。
胆腑的生理功能我们用四句话来概括，这就是藏精汁，喜疏泄，主决断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生成的，胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁，然后排泄胆汁的这样的一个作用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合，它的精汁排放有规律，该排的就排，不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以后，胆囊收缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的排，该贮存的就贮存，这个是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。
所以我经常提倡要吃早饭，好多中学生不吃早饭，有许多成年人也不吃早饭，我曾经追访过大约20 例胆道结石的病人，这20 例之中，有十几例是长期的不吃早饭。你想想，这一夜胆汁的贮存，早晨不吃饭，甚至连一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以胆汁贮存在胆囊中，没有机会排泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就瘀积在胆囊，瘀积的时候长了，胆盐沉积，那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐，我认为是诱发胆囊结石的
