郝万山讲伤寒论-第79章
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下面看256 条，“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土的，“其脉不负者，为顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这就叫做“不负”。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好，“互相克贼，名为负也”，为什么把它叫做“负”啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是“不顺”。这段话呢临床意义不是太大，我们就把它放在这。
下面“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。”这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应证，我们已经谈了三个了，一个是阳明腑实证，一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。
239 条，“病人不大便五六日，绕脐痛”，就说明燥热内结，不仅气机壅滞，腑气不畅，而且又血脉不和，出现了疼痛。“烦躁，发作有时”， 怎么叫烦躁发作有时呢？就是在日晡前后出现了烦躁，烦躁在日晡前后发作，实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。阳明有燥热，在日晡前后，阳明经气旺盛，正邪相争激烈，就出现了烦躁，那么仲景就凭这样三点，不大便一点，绕脐痛一点，再加上日晡前后发烦躁，这就证明“此与燥屎也”，你们（讲义上）那个“燥”是足字边的，是火字边的，火字边是对的，我这个版本是足字边的，是错的。“此有燥屎，故使不大便也”，那么既然有燥屎的话，当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215 条，“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，仲景曾经说过用数枚来数，实际上我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”
如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重，217条讲的是里实兼有表的时候怎么办？“汗出，谵语者，以有燥屎在胃中。” 汗出是热迫津液外越，谵语是燥热循经上扰心神，所以仲景说这是有燥屎在胃中，也就是这是阳明燥热内盛。“此为风也”，他同时说，这是还兼有太阳表邪，这个风是太阳风邪在表。“须下者，过经乃可下之”因为里有燥热，外有表邪，如果需要用泻下的话，“过经”是指的太阳经的邪气，已经离开了太阳经，完全过度到了阳明，这个时候你才可以下。“下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”如果泻下太早的话，那么你就会伤表气，因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的，表气就趋向于体内，所以他说表虚，原来就有里实，结果导致了谵语，语言必乱就是谵语啊，由于表气被伤，表气虚，邪气入里，加重了阳明里实，所以就导致了谵语这种变化，这种证侯“下之愈，宜大承气汤”，就是过经，邪气完全过渡到阳明的时候，你才可以下，泻下的话就应当用大承气汤来治疗，所以“下之愈，宜大承气汤。”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。
238 条“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎，可攻。”这就是一下不解，可以再下，这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征，邪热和阳明糟粕相结，导致了热郁，郁热扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中，出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳，栀子豉汤适应证是无形郁热，大结胸证是水热互结，热郁胸膈，大承气汤证是燥热互结，热邪和阳明糟粕相结，然后郁热扰心，都可以出现心中懊恼，可见心中懊恼，出现这个症状都是郁热扰心。“胃中有燥屎者，可攻”， 最后一句话，“若有燥屎者，宜大承气汤”，中间指的是什么呢？“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻也”。你要用大承气汤的话，一定是腹胀的，腹胀满、绕脐痛，腹满痛，如果是肚子轻度的胀满，大便是初头硬，后必溏，这不是燥热而是太阴脾虚。太阴脾虚为什么会出现初硬后溏，这样的临床表现呢？当然太阴脾虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱，经常可以有下利。其实也有的时候，太阴脾虚，运化无力，腐浊不化，肠道不运。也就是说我们通常情况下脾虚的，脾虚腐浊不化，肠道不运，肠道内的这些饮食物呢，存留的时间太长，所以日久初头从阳明燥化而成硬，这就造成了初头硬，可它毕竟是太阴脾虚啊，运化机能差，水湿运不走，所以后必溏，又因脾虚，水湿不运而后必溏。所以大便初硬后溏，是一个脾虚的很典型的表现。脾虚水湿不能运走，大便本应当是溏的，为什么初头硬呢？因为肠蠕动太慢了，这些湿浊，这些腐浊在肠道停留的时间太长了，太阴和阳明相表里，所以那个初头就从阳明燥化，而变的干燥，把这个干燥的初头排出来之后，随后还是稀的，初硬后溏是典型的一个太阴脾虚的证侯。你不要把这种太阴脾虚的初硬后溏，当作阳明腑实证，更不能够用攻下的方法治疗。
好，关于大承气汤适应证的条文，我们就谈这么多，如果我们一开头就讲条文的话，大家会觉得这些条文非常散乱，难以把握它的全局，所以我们一开始用表解的方式，大家基本抓住它的病机。阳明腑实证两组证侯，一组是毒热盛的证侯，一组是腹部的实证表现，以热盛为主的用调胃承气汤，以腑气不畅为主的用小承气，热既盛而腑气壅滞又重的，我们用大承气汤，在临床上就这样区别就可以了。
阳明实证的三个承气汤证，我们就谈完了。三个承气汤在临床上，一般的内科临床用得不是太多，但是在传染病，传染病病房，在外科急腹证方面应用的机会很多，有许多高热的传染病发展到后期，不用承气常常不能够解决问题。
也许我们在座的有的人接触过临床，因为我们是一般的内科门诊，觉得用它的机会不多，但是我们把握了这个方法，今后在许多情况下，都可能会有用它的机会。
实证的下一个证侯是脾约证。
脾约证看原文247 条，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”趺阳脉就是足背动脉，足背动脉搏动的地方，正好是足阳明胃经冲阳穴所在的部位，所以在《伤寒论》中，就以摸这个趺阳脉，也就是摸足背动脉，来判断脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，你看又一次是浮主热，第五次了吧？趺阳脉浮主胃有热，趺阳脉涩主脾阴虚，所以脉搏才涩滞不利，仲景自己说“浮则胃气强”就是胃有热，胃气盛的表现，当然这个胃气盛是指邪热了。“涩则小便数”是因为胃阳盛，脾呢它能够把津液向全身输布，但是脾阴不足，它不能够把津液还入胃肠道。
脾为胃行其津液的功能包括两个方面，一个是把胃肠的水谷精微和水液吸收，向全身输布，还有一个，就是把已经气化好的津液还入胃肠道，使食物的渣滓，使粪便能够滋润地通顺地下行，也就是说我们今天所谈到的，肠道的吸收机能和分泌机能，都属于中医所说的脾的机能。现在胃阳盛而脾阴不足，脾只能把津液吸收走，没有力量把津液还入胃肠，这样的话津液就都从小便偏渗，所以涩则小便数，涩不是主脾阴虚吗？脾阴虚无力把津液还入胃肠，结果津液、水液都从小便偏渗了，所以造成了小便数多。“浮涩相搏”，这个相搏呢不是相争、相斗，而是相合。在《伤寒论》中这个“搏”有时候是指的相搏结、相斗争，有的时候是指的两个因素相结合。“浮”在这里代表胃阳盛，“涩”在这里代表脾阴虚，胃阳盛和脾阴虚这两个因素相结合，结果就导致了大便硬，胃阳盛当然就要伤津液了，脾阴虚，脾不能够把津液还入胃肠道，结果就造成了大便硬，“其脾为约”，所以这是脾为胃输布津液的功能受到了制约，不能够把津液还入胃肠道。
这就象我们生炉子，你说你在炉子外面撒一点水，这个水能进到炉子里头去吗？因为里头有火，哗。。。就给蒸发掉了，不能够把津液还入胃肠道，这个脾输布津液的功能，受到了胃的阳气的制约和约束，所以简称它是“脾约证”，治疗用麻子仁丸。
麻子仁丸大家都知道，是一个润肠通便的一张方子，它的药物组成那，我们前面说过三次了吧，因为是为了通便，所以用小承气汤作底方，为了润肠加了麻子仁，加了杏仁，这两个都是含油脂的药，为了养血滋阴，加了一个芍药，所以我们说“二人（仁）一勺（芍）小承气”。“上六味，蜜和为丸，如梧桐子大”，梧桐子就是相当于我们今天看到的黄豆那么大，“饮服十丸，日三服”，一天吃三次，“渐加”就是慢慢的加，“以知为度”什么叫“知”？
《方言》说“差、间、之、愈也。”就是以愈为度，大便通了这就行了。所以这个量，它的加减是根据用药以后，病人的反映来决定的。
今天市场上的麻仁润肠丸和麻仁滋脾丸，它的药物组成都是在《伤寒论》麻子仁丸的基础上加减化裁而来的，它们都有润肠通便的作用。显而易见，虽然说润肠通便但是它毕竟用了大黄，偏于寒凉，所以我们在临床上用麻子滋脾丸，和麻仁润肠丸的时候，真正的高年体弱的这种便秘的人用的时候呢，还要稍稍当心一些。
我用这个药来治疗习惯性便秘，治疗老年人便秘，治疗产后便秘，我有个习惯，习惯是什么呢？就是让病人晚上吃一次药，先吃一丸看看，如果不行呢，吃一丸半，还不行呢，一次吃两丸，看看第二天早晨有没有大便，我一般不习惯早一丸晚一丸这样吃，这是一个润下通便的方子。
现在我们在临床上什么通便灵啊，还有芦荟的那些药啊，都很多，它们的功能都和麻仁润肠丸有些接近，用于习惯性便秘有一定的疗效。
阳明实证，我们讲了腑实证，讲了脾约证，这样的话，阳明实证的两个证侯我们就谈完了，关于津亏便结证，关于阳明蓄血证，这都属于阳明的实证，那我们就留在下次课来上。
今天的课就到这，下课，谢谢大家！！
第44 讲 津亏便结证、下法辨证和禁例
大家好，我们上课。
我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证，主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能，一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道，使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候，脾只能把津液吸收走，而不能够把津液还入胃肠道，也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约，这样的话水液就偏渗于膀胱，出现了小便数多，大便就出现了干燥。这个症状，在伤寒论中叫“其脾为约”， 后世医家把他叫脾约证，治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的“润下法”。
这就是我们上次课讲到的最后的内容。
关于阳明实证的第三个证候，叫津亏便结证，也就是我们下面要讲的新课。
讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出，假如果你再去发汗，而病人呢，小便又多，小便自利，这样的话，津液就从汗，从尿排泄出体外，就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结，因此把它叫津亏便结证。这种证候呢，没有全身的毒热症状，只是因为津液不足，使大便干燥。所以张仲景说，虽然大便结硬，但是没有全身的毒热症状，你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢？当病人有便意的时候，就是须自欲大便的时候，宜蜜煎，蜜煎是个方名，“导而通之”，是再个并列的动词，用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名，而是一种治法，叫做导便法，用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么，方子就叫“蜜煎”，也可以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎导，是把那个导的治法和方名混淆起来了，我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜根，“及大猪胆汁”，或者用猪胆汁，“皆可为导”，都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法，实际上就是肛门坐药。
我们看蜜煎方：“食蜜7 合”，食蜜就是蜂蜜，7合，在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，于铜器内，微火煎”，放在铜制的器具里头，微火就是小火，煎是什么意思？我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候，曾经提到过：“凡有汁而干之谓之煎”，蜂蜜它本身是一种液状的物质，放在火上，用小火加热、浓缩，这就叫做煎，因此这个方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以应当特别注意在《伤寒论》中，煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢？“当须凝如饴状”，饴糖就是麦芽糖，我们在前面小建中汤方药组成中提到过它，饴糖的粘稠度比较高，拿筷子可以挑起来，蜂蜜呢，新鲜的蜂蜜，拿筷子是挑不起来的，把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来，这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候，这就可以了。�
