郝万山讲伤寒论-第63章

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　　你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。
　　半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，或者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两个辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，喝完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结在中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：黄连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利的一个好方子。
　　另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不就是甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。
　　半夏泻心汤今天在临床上广泛的用于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕吐。急性的胃肠炎用的机会不多，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于那种错综复杂的病机的这种慢性胃肠炎用起来效果极好。
　　看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服”，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用了个煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊煎药啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮是药物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还是引用西汉杨雄《方言》的话，“凡有汁而干谓之煎”，就是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样的。　　　十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个当代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写的，我在注这个“煎”字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的说“凡有汁而干谓之煎”，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老前辈他心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，“都熬干了还喝什么？”不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家没有说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然还有得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。
　　在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方子大家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什么呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起来的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿筷子往起一挑，就像饴糖一样。
　　这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来这么一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴状。蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后“并手捻作梃”两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五厘米这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便的作用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因为把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。
　　极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区别煮和煎的不同。
　　在《伤寒论》中有7　个方子是要求煮后去滓再煎的，哪7　个方子呢，我们现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代赭汤。这4　个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是和解剂，和解半上半下之枢机。还有3　个方子是要求煮后去滓再煎的，那就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那3　个方子是和解半表半里少阳之枢机的。
　　可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁结的功效。
　　因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7　个方子之所以要求煮后把药渣子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的起到和解的作用。
　　好关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。　
　　要注意半夏泻心汤证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。
　　这次课就讲到这里，休息一会儿，我们接着讲。
　　第35　讲　痞证及其类证
　　大家好，我们上课。
　　上次课主要讲了半夏泻心汤证。
　　半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，消痞。
　　半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。
　　这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病的轻和重不同，所以就难以统计。
　　但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙具有A、B、C、D　四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡来说，可以提高它的解热作用。
　　这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。
　　所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。
　　我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有多处他改成了煎字。这是怎么回事？
　　因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。这是我提醒大家要注意的。
　　所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。因为语言也有它的时代特色。
　　我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的心下痞证的第四个，水气痞。
　　原文157　条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是个自觉症状。
　　上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？臭本身当气味来讲。
　　实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
　　下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约约象远处雷声的飘来。
　　有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
　　这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降逆，散水消痞。
　　生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化饮消水。
　　后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行了，药房没有生姜皮。
　　生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
　　下面我们看158　条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，这是上面的症状。
　　下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
　　在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤证，一个是我们今