郝万山讲伤寒论-第16章
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底伤得是什么？应当怎样去进行辨证分析、辨证论治？那个时候限于时代的缘故还没有能够认识清楚，所以他暂时用“太阳病”这个名词来命名。从今天的角度来看，这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就是不合适的。因为体表的阳气是太阳所主，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布，风寒邪气伤表阳，把它
叫太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，伤了上焦的阴液，我们就不能把它再叫太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，把它叫做手太阴温病。这是我们对这段话的解释，对太阳病这三个字的解释。
下面接着看，“若发汗已，身灼热者，名风温”。
如果直接从原文来看，我们的讲义把风温看成是温病误用辛温发汗药以后的变证，但是《伤寒论》的“伤寒例”里，风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的，因此我倒觉得风温就是一个独立的病名，它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证，因为风温它本身就是一个独立的病名。风温它本身就是一个独立的病名的话，我们怎么理解“若发汗已，身灼热”呢？也就是说高热、汗出而热不退的这种证候，我们就可以把它叫做风温。如果遇到一个汗后而仍然身灼热的这种证候就叫风温。我们可以这样来理解这句话，既然风温是一个独立的病证，所以底下才说“风温为病”，它的临床表现是什么呢？“脉阴阳俱浮”，寸、关、尺三部脉都浮数，这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么不同？主表的浮脉它的病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，在里是相对气血不足的。我们刚才不是说，正气抗邪于表，不能顾护于里吗？在里的气血是相对不足的，所以它的脉象是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水飘木，这是主表的浮脉。那么主热的浮脉呢？是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但是重按滑数有力，这是主热的浮脉。主热的这种脉象后世不再把它叫浮，但在《伤寒论》里仍然叫浮。这里的“脉阴阳俱浮”是里热盛，鼓动气血，气盛血壅，血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现，它应当“阴阳”（即）寸、关、尺三部脉都浮而滑数。自汗出是里热逼迫津液外越的表现，里有热机体就要散热，散热常常是以汗出的形式，所以这个“自汗出”就是里热逼迫津液外越。“身重”是热邪壅滞气机，人之所以有轻巧灵活的运动，这仰仗于人体的气机流畅，所以热邪盛，壅滞气机，病人翻身都翻不动。你看我们见到一些高热的病人，非常疲劳地躺在床上，翻身都翻不动，这就是热邪壅滞气机的表现。在《伤寒论》中有多处身重的病机，都是热邪壅滞气机，底下“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，
这是热扰心神，热盛神昏的主要表现。温病在传变过程中，温邪上受，首先犯肺，逆传心包，实际上这里的“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”为后世温病学家提出“逆传心包”（规律）的一个依据。这里虽然讲的是《伤寒论》，实际上揭示了逆传心包这种温病传变途径的一个特征症状。这样一个证候，你一看脉又滑又数，又有热盛神昏，你以为是里实热已成，“若被下者”――如果用泻下的方法的话，结果出现“小便不利”。这里的“小便不利”是因为误下以后，下焦阴伤，化源不足。津液不足，化源不足，当然就小便少。这个小便不利，当然不是指的尿道涩痛，而是指的是尿少。“直视”指的是两个眼睛呆滞凝滞无神，这是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利，小便少是津伤、阴伤，直视是下焦真阴已经耗伤，肝肾阴伤、目睛失养，才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。“失溲”这个“溲”字就是指的小便，“溲”字在什么情况下指大便呢？前面必须加一个修饰词，比方说“后溲”可以指大便，“大溲”可以指大便。如果前面不加“后”字，不加这个“大”字，单说这个“溲”字的话，它就是指的小便。所以这里的“失溲”，没有说失大溲，失后溲，它不能包括大便失禁，它只是指的小便失禁。为什么有的教材，包括我们的五版教材，要把这个溲说成是大小便，就是觉得怎么前面有小便不利，后面又有小便失禁，这不是矛盾吗？他想不通。事实上前面的“小便不利”是指的尿少，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿尽管很少，只有一点点，也失禁，小便失禁是热盛神昏，膀胱失约的缘故。这个病在这个程度还达不到大便失禁的这种症状，出现不了大便失禁的这种症状。所以这一点我们应当把“小便不利”和“失溲”分清楚，“小便不利”是指的尿少，阴液不足，化源枯竭，（虽然）只有这么一点点尿，也可能出现尿失禁，热盛神昏嘛。所以这个“溲”绝不是指的大便，我们今天要特别注意，大便失禁常常是临终的一种表现。
“若被火者”，“被火”指的是误用火疗。火疗包括哪些疗法呢？包括火灸，火针，火熨，火熏，这是伤寒论中涉及到的火疗法。火针，古代没有酒精灯，就拿这个针裹上棉花，棉花蘸上棉油，点燃烧令通赤，再刺到穴位里。汉代的火针从出土文物来看，有的针是很粗的，好像比我们二六自行车辐条细不了多少，你说拿这么一个针扎人的话，烧令通
赤，你说这个人连紧张带害怕（加上）针刺的这种刺激，他会不会吓一身汗啊？这一身汗一出，就退了烧了。所以这种火针就具有一种威慑作用，所以张仲景治疗诈病怎么治啊，你比方说家里有什么人得了重病了，大夫你去看看吧，结果一到家里，病人一听大夫来了，面壁而卧，不理大夫，张仲景就知道，不用问一定是诈病，如果是真病的话，大夫一来，他肯定要跟大夫说话，（不理大夫）这就是诈病。他摸摸脉就说了，这个病很重，非得用火针扎上几百处，艾灸烧上几百处就好了。病人一听，“我没病！我没病！”你看用火针也是治疗诈病的一种方法。《伤寒论》原文就要这一条，这是火针。火灸，在汉代的灸，常常指的是瘢痕灸，瘢痕灸就是用艾绒，我不知道在座的会不会做，艾叶里头有许多纤维素，然后把一大堆艾叶放在木板上捣，捣完以后把艾绒拿过来，把渣滓扔掉，再捣，反复捣上多遍以后，把艾叶中的纤维素完全去掉了，这个艾绒是软绵绵的，你捏成什么形状就是什么形状，就可以把它做成小麦粒那么大，绿豆粒那么大的小小的艾炷，不要太大，然后把它放在要灸的穴位上，用（点燃的）香轻轻一碰就把它点着了。你会发现着到一定程度的时候，被灸的人喊疼，一压就灭了。没关系，烧不着手的，把灰轻轻的吹掉，然后再放一个小艾炷，再点，他有嚷疼，快烧到皮肤的时候，你再给他一压就灭了，那么再放上第三炷，你会惊奇地发现等它烧完了，病人也没嚷疼，怎么回事呢？神经末梢已经烧焦了，他只是感到热，他不感到疼了，你再放上一个艾炷，再灸。即使是保健灸，也需要灸上七壮，灸上七壮后，局部恐怕是二度以上，或者三度的烫伤，然后留一个大焦痂，这个时候你让病人吃生葱、生蒜、生辣椒，吃羊肉、海鲜，让他发，使焦痂下有许多渗出物，千万不要把痂给抠掉，不要让他洗澡，这样的话，局部有这样一个创伤，机体就调动全身的力量来修复这个创伤，那么机体的免疫能力就提高了，也许就借着这个机会治好了其他许多疾病。这个灸法很有意思的，提高免疫机能。大体上这种灸疗，可以保证有两个星期左右的疗效，而且有些很疑难的病证，没准儿就通过几次瘢痕灸就可以得到彻底的治愈。比方说一些过敏性的疾病，但是这种灸的方法要留下一个终身的瘢痕，所以不要在面部灸，喜欢穿裙子的女孩子也不要在人家的腿部灸，在不暴露的地方灸。我发现现在暴露的地方越来越多，原来你说灸丹田吧，问题不大，可是在大马路上，你就看得到把丹田都露出来的人。当然我们现在隔物灸，和其他许多灸法的改进，不要再有这种瘢痕了，但是古代这种瘢痕灸也却是是一种比较好的治疗方法。日本有一个长寿村，那个村的村民，到十八岁以后，每年的立春这一天，都在足三里上做瘢痕灸，他们那个村的平均寿命在九十多岁以上，接近100 岁，当然这个村的长寿可能和其他许多因素有关，但是用瘢痕灸法，年年都灸一次足三里对提高免疫机能是很有疗效的。至于火熏法，从文献记载来看，有的在地里挖一个大坑，然后放许多木柴，燃烧之后，把大坑周围的地都烤的很热，然后铺上一些植物的叶子，芳香药物的叶子，再洒上一些水，人躺在上面，上面盖上被子，这不类似于我们今天的桑拿吗？还有的拿一个大锅，（锅里）放上一些芳香的药物，烧开了之后，放上结实的木板，然后把人放上去，一定要结实，不要让他漏到锅里头，再盖上被子。我们今天的发展，桑拿就是火熏方法的进一步发展，这些火疗方法对于沉寒痼冷的疾病，在治疗上是有疗效的，但是对一个温热病来说，那就等于火上加油，以火治火。
“微发黄色”，轻的就会出现发黄，这个发黄的病机是热伤营血，营气不布。我们正常的人，面色红润，而不是那种苍黄，不是那种萎黄，这是我们的营血能够输布的一种表现。火热内伤营血以后，正常的营气不能输布就导致了发黄，所以近来有些人说，这种发黄是溶血性的黄疸，是毒热破坏了红血球之后，造成了血红蛋白释放入血液中的一种溶血性黄疸，这个只供大家参考，但是我们说这是热伤营血，营气不布所造成的发黄。
“剧则如惊痫，时瘛疭”，“疭”是肢体的伸展，“瘛”是肢体的收引，瘛疭就是肢体一收一伸，这不就是抽搐吗？这是热盛动风的表现，热盛动风出现了抽搐，就像惊证和痫证一样，小儿抽搐的病就叫惊证，成年人的抽搐的病叫痫证，抽风的病，小儿曰惊，成人曰痫，就是癫痫，所以严重的就出现了热盛动风，出现了一阵一阵的抽搐，就像儿童的惊风证，成年人的癫痫病一样，这体现了温热邪气伤人容易发黄，容易动风的特征。
“若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，我把““若火熏之”断到下一句，如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，错也，误也，逆字在这里当错字，当误字讲。如果一次错误，两次错误病人还可以多活几天，“再逆”，一而再，再而三的去进行错误的治疗，“促命期”，你只能缩短病人的生命。也就是你一而再，再而三的错误的治疗，那就能促进病人的死亡。这一条，在风温病的一系列错误治疗的基础上，出现了温邪上受，首先犯肺，逆传心包的问题，出现了温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题，出现了温热病容易发黄的问题，容易动风的问题。因此为后世温病学家来研究探讨温病学的发病规律，温病的传变规律的时候，给予了很多的启示，所以这第六条就把温热病的一些特征都给描述出来了。我们学伤寒，第六条并不重要，但是学温病，第六条倒是很重要的，所以我们研究生入学考试，温病专业的研究生入学考试，常常把《伤寒论》作为它的专业基础课。我们出题时常常出《伤寒论》中的和温病学有关的题目，像第六条这个题在温病学研究生入学的专业基础题中就常常出现。
上述我们讲了太阳病的分类，有太阳中风，太阳伤寒，有太阳温病，有风温，我们现在不把它叫太阳温病，就把它叫温病和风温，这是四个证候。这四个证候又有一个共同特征，都是以发热为主要特征的，发热、汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风；恶寒为主，恶寒、发热、无汗、身疼痛的这是太阳伤寒；发热而渴不恶寒的这是太阳温病；高热、汗出而热不退者，这是风温。这四个证候都属于外感病的初起阶段，前两个属于风寒外感，后两个属于温热外感。张仲景把广义伤寒的风寒和温热这两大类（病证）的临床表现分得清清楚楚，我们把它看成是太阳病的分类提纲。我们这堂课就讲到这里，谢谢大家，再见！
第09 讲 太阳病病程的时间规律
大家好，我们上课。
我们上次课的内容，讲了太阳病的提纲，讲了太阳病的分类。太阳病的提纲原文是说：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这一条列了三个症状，其实这三个症状，脉浮对诊断表证具有广泛的临床意义，头项强痛是太阳经脉受邪、太阳经气不利的（表现），是诊断太阳病的定位性症状。恶寒呢，可以是表证的共同特征，也可以是里阳虚的表现。因此要想诊断为太阳风寒表证，这三个条件必须具备，也就是这三个要素的集合，也就是说这三个条件同时符合、同时具备的，我们才可以诊断为太阳风寒表证。这就是提纲证的意义。所以以后，凡是说太阳病，特别是指太阳风寒表证的话，它都应当具备脉浮、头项强痛和恶寒这样的临床特征。
由于人体的体质有不同，感邪的性质有差异，所以在临床上就出现了外邪伤人的表证阶段的不同类型。随后，《伤寒论》在第2 条、第3 条、第6 条提到了太阳中风、太阳伤寒、太阳温病和风温的问题，这四个证候都是表证初起阶段的临床表现，其中中风和伤寒是典型的风寒邪气伤人阳气的病变，可以说，它们都属于六经辨证的太阳病的范围。至于温病和风温，是温热邪气侵袭人体的病变，张仲景在《伤寒论》里把它仍然叫做太阳病。不过第6 条的那个太阳病，仲景那个时候是这样说。后世医家认为是温热邪气伤人体表的阴液，它就不是风寒邪气伤人体表的阳气，（风寒）伤体表阳气的我们可以把它叫做太阳病，（温热）伤体表阴液的就不应该叫做太阳病了，而应该叫做手太阴温病。只不过仲景那个时代，对温热病伤人阴液的病变的辨证论治还没有形成一个系统的认识。或者说，《伤寒论》现存的本子里头还没有形成系统的认识，所以那个时候呢，他仍然用太阳病这三个字来说明这一个外感温热邪气的初起的证候。中风、伤寒、温病、风温这四个证候都以发热为主要特征，都是因为外邪所造成的，发热、汗出、恶风、脉浮缓，这是太阳中风；恶寒、发热、无汗、身疼痛的，这是太阳伤寒；发热而渴、不恶寒的，这是太阳温病，我们今天就直接把它叫做温病就可以了；高热、汗出而热不退的，这叫做风温。这四类证候的特征，我们应当学会区别。
今天我们接着讲新课。
请大家打开讲义，第11 页第7 条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”
这条的前半段是讲病发于阴、病发于阳的问题，这里的阴和阳，我们归纳一下注家的认识，“病发于阳”有一部分注家认为是三阳，病发于三阳，是阳证，说“发热恶寒者，发于阳也”，也就是说，以发热为主要特征的证候应当是阳证，应当是三阳病。确实是太阳病，发热恶寒同时出现；阳明病，是但热不寒，或者是热结在里，表里俱热，或者是蒸蒸发热，或者是日晡所发潮热，阳明病也是以发热为主要特征的；对于少阳病来说，或者是往来寒热，或者是头痛发热，或者是呕吐而发热，也是以发热为主要特征的。�
