郝万山讲伤寒论-第112章
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侨ザ痢渡撕邸返幕埃颐欠⑾种苯犹肛室醪≌馊鲎值模簿褪悄敲�4 条，剩下的那些证候，“或寒、或热，或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见”，似乎有的根本和厥阴病沾不着边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒论》的时候，把“厥利呕哕（yǔe）”另外一篇的内容，附于厥阴病篇，所以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经说过一句话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为“千古疑案”，说厥阴病篇问题太多了，竟为“千古疑案，无可研究”，没办法研究。
应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提到了肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的“厥利呕哕（yǔe）”的这些证候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。
厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因之二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，少阴之邪可以传厥阴。
至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，“厥阴肝经从足走腹到胸”，然后“上巅顶和督脉相交”，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表里关系。至于厥阴肝脏，“藏血，主疏泄，寄相火”，知道这三个要点就行了。心包呢，也“内藏相火”。
下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。
第一种情况，“邪由少阴传来”。大家想一想，由少阴发展到厥阴，那是在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了“厥阴肝和心包的相火衰竭”。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？这个证候在厥阴病篇把它叫做什么？把它叫做“脏厥”，所谓“脏厥”就是内脏，五脏六腑，内脏真阳相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭，心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。
第二种情况，“外寒伤厥阴之经”。我们这里所说得经，不仅仅是指经脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做“血虚经寒”。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们也可以把它叫做“血虚经寒证”，他的临床表现就是“手足厥寒，脉细欲绝”。如果“手足厥寒，脉微欲绝”的话，那是“少阴病”，那是“少阴真阳衰微，四末失温”。现在是“手足厥寒”，就手脚发凉，“脉细欲绝”， 细者小也，它主血虚，那是肝血不足，“四末失温”，又受寒邪的侵袭，治疗用什么呢？当归四逆汤。
如果“外寒伤厥阴之脏”，这个时候就会出现“干呕，吐涎沫，头疼”， 当然这个头疼是“肝寒循经上扰巅顶”，和经脉也有关系，治疗用什么方子？吴茱萸汤。“暖肝胃，降浊阴”。大家可能想到一个问题，前面多次提到，“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，“少阴直中，病情沉重”。说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由“少阴传来”的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而“外寒直接侵犯”厥阴经的，那没问题啊，就是手脚发汗，脉细。“外寒直接侵犯”厥阴脏的，也不就是“干呕，吐涎沫，头疼”，用吴茱萸汤就可以了吗。所以“厥阴直中病不重”， 因为他“心肾真阳没有衰”，尤其是“外寒直接侵犯”厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰，人体的生机没有泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒。所以我们也不能笼统地说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病。当然好多人也没有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我们看到的就是这样，它就是不重。
如果是“经脏两寒”呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，“合方治疑难”，经寒用当归四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。
以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良，厥阴经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。
第三种情况，“寒邪郁遏厥阴相火”。这个“寒盛伤阳”的证候在“太阴病”里头有，在“少阴病”里头有，你看少阴病“脉阴阳俱紧，咽痛吐利”，那个不就是“寒盛伤阳”吗。在“厥阴”也有，“寒邪郁遏厥阴相火”，“相火郁极乃发”，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复，这就使病证发生了转折，出现什么情况了呢？
第一种情况，“阳复阴退，自愈”。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳明，由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥阴，阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说的自愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是“外寒郁遏”厥阴相火，在人体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪所郁遏。人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复，祛邪外出，可以有自愈。这种“厥阴被郁遏的相火”，有人也把它叫做“雷火”。
我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火，然后一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了，它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常常有一种惯性。
第二种情况，“阳复太过”。这个阳气来复已经恢复到正常水平了，它还继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过，“阳有余便是火”啊！结果就导致了“热证，阳热上伤阳络”，这就可能出现“汗出，喉痹，热迫津液外越”，就出现了汗出，“阳热闭塞咽喉”就出现了咽喉疼痛，吞咽呼吸不畅，“闭”就是疼痛而不畅的意思。“阳热下伤阴络”，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家习惯的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如果这种阳热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果出现便脓血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹，《伤寒论》的原文就有这种话。还有“阳热泛溢肌肤”，这个时候就出现了“发痈脓”， 全身多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓。这是阳复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过，还可以导致“发热不止”，和“热不罢”。怎么由寒证变成阳热证的？就是“寒极，物极必反”， 就意味着要衰退，阳郁到极点，意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是这样“由阴转阳”的。
第三种情况，如果“阳气时进时退”，人体的阳气恢复的机能，有时候没有力量那么持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了，阴寒邪气又占优势，这个时候就出现了“厥热胜复”。有几天是手足厥冷，下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止了；又有几天下利厥冷；再有几天持续发热，这叫“厥热胜负证”。
有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的，“局部阳复太过”，那就出现了热证，而“阴寒未尽退却”，下部的阴寒并没有退干净。你看在一个人身上就出现了“寒热错杂，上热下寒”。
这么错综复杂，变化多端的证候，都是因为厥阴相火，被阴寒邪气所郁以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综复杂，变化多端，或死或活，或热或寒，或寒热错杂，或厥热进退。所以路渊雷说：“厥阴病篇竟是千古疑案。”
除此之外，在厥阴病篇，涉及到许多“厥证”。
我们刚才说了，在我们今天所看到的，赵开美翻刻宋版《伤寒论》的“辨厥阴病脉证并治”这个题目之下，有“厥利呕哕（yǔe）附”这样一句话，因此我们知道这个厥证呢，它不一定全是厥阴病，它是“厥利呕哕（yǔe）病脉证并治”这一篇的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们也把它当作厥阴病篇的一个内容来讨论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说，有“蛔厥”，有“脏厥”，脏厥这个词我们刚才已经谈到了，有“寒厥”， 我们在讲少阴病手足厥冷，下利清谷的时候，那讲的就是寒厥，有“热厥”，在太阳病篇所讲的“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”那么就是讲的一个热厥，“热邪内闭，热邪内郁，使阳气不能外达”， 那讲的就是热厥，还有“水饮致厥”，有“痰阻胸阳致厥”，有“血虚寒厥”，就是我们刚才所说的那个当归四逆汤证，它也属于厥证之一，如果我们把少阴病篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是“气郁作厥”吗？因此这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说，也是我们应当学习的内容。
除此之外，厥阴病篇还有“呕哕（yǔe）下利”的证候。
厥阴的厥是什么意思？厥者，尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极点，或者意味着阳气衰到了极点，物极必反，这是个自然现象，黎明最黑暗的时候，就意味着黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要偏西了，那么天气就要变得凉爽了，所以阴寒极盛的时候，就意味着阳气要恢复，阴寒要退却，你看，寒邪郁遏厥阴相火嘛，因此厥阴病就表现了一种什么情况呢？“两极转化”。这个思想，我们刚才已经提到了，或寒或热，或死或活，或厥热进退，或寒热错杂，这不就是两极转化的特征吗。因此厥阴病篇就常常有这种两极转化的特征。
所以厥阴病所附入的“呕哕（yǔe）下利”：
“呕证”有寒有热，有虚有实；
“哕（yǔe）证”有寒有热，有虚有实；
“下利”的证候也有寒有热，有虚有实，应当说这就是厥阴病篇的大体的内容。
我们说，“太阳病”，主要证候是表证，在治法上是汗法，我们学太阳病的时候，要重点学汗法的应用，学麻黄汤的发汗散寒，兼宣肺平喘；学桂枝汤的解肌祛风，调和营卫；学小青龙汤的发汗散寒，兼以化饮定喘，温化水饮以平喘；学大青龙汤的发汗散寒，兼以清热除烦；学葛根汤的发汗散寒，兼以疏通经脉，学汗法。
“阳明病”，主要是里热里实证，在治法上，它是清法和下法，我们学阳明病篇的时候，就要学清法的应用，下法的应用。清法，上焦的热怎么清？清宣。中焦的热怎么清？辛寒折热。下焦的热怎么办？清利，利小便，给邪气以出路。下法，有泻热法，有通便法，有泻热通便并重法，有润下法，有导下法，有泻热逐瘀法，这是学阳明病的下法。
对于“少阳病”来说，它是少阳经腑受邪，半表半里枢机不利的证候。我们学少阳病的治法，重点在学和解法。在和解的基础上，兼以解表，在和解的基础上，兼以清里，和解的基础上，兼以补脾，和解的基础上，兼以宁神。
“太阴病”重点是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱的证候，我们学太阴病，重点学温补法，也就是《伤寒论》第277 条所说的“自利不渴者，属太阴，以其脏又寒故也，当温之，宜服四逆辈”， 用四逆辈来温中补虚。
对于“少阴病”来说，有寒化，有热化。对于寒化证，我们就以扶阳气为主。对热化证，我们或者滋阴清火，或者滋阴、利尿、清热。
因此，前五经病在治疗上都有它的特色，可是到了“厥阴病”，什么是它的治疗特色？在治法上没有。或寒或热，或死或活，或寒热错杂，或厥热进退，而这个寒是真寒，热是真热，所以要看厥阴病的治法的话，那就是寒者热之，热者寒之，寒热错杂者，则寒热兼治，常常是随证施治，并无定法。这就是厥阴病篇的治法，随证施治，并无定法。
所以厥阴病篇虽然错综复杂，那我们把握了随证施治，并无定法，那就可以做到兵来将挡，水来土囤，立于不败之地。厥阴病的大概情况我们就介绍这么多。
问题在于“太阳病”（主要）是表证，所以我们可以用“脉浮，头项强痛而恶寒”作为它的提纲；“阳明病”是以里实证为主，我们可以用“胃家实”来作它的提纲；“少阳病”是胆热气郁的证候，我们可以用“口苦，咽干，目眩”来作它的提纲；“太阴病”是脏虚寒证，脾阳虚，脾气虚，脏虚寒证为主，我们就可以用“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”作它的提纲；至于“少阴病”，以心肾阴阳虚衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰微的证候，我们就可以以“脉微细，但欲寐”作它的提纲；那么“厥阴病”篇，用什么条文作为它的提纲？用寒证的条文行么？要是你们写《伤寒论》用寒证的条文行不行？它代表不了厥阴病的特点。用热证的条文行不行？行吗？也不行，那怎么才行啊？怎么才能够代表厥阴病这种两极转化，错综复杂的特点呢？只有用一个寒热错杂证的条文，才能够代表厥阴病错综复杂，两极转化的临床特点。那么厥阴病的提纲到底是什么内容，我们下次课再讲。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
本课的板书：
辨厥阴病脉证并治概说
一， 病位：肝，心包，肝经
二，成因：
1，外邪直接侵犯厥阴经脏
2，邪由它经传来：
a，太阳之邪
b，少阴之邪
三，证候分类和治法：
1，少阴传来：在心肾真阳衰萎的基础上，又进一步出现了厥阴肝和心包的相火衰竭——脏厥——预后不良
2，外寒伤厥阴之经（血虚经寒）：手足厥寒，脉细欲绝——当归四逆汤
3，寒邪郁遏厥阴相火：相火（又作：雷火）郁极乃发，阳气来复 a，阳复阴退——自愈 b，阳复太过——阳有余便是火 甲，阳热上伤阳络——汗出喉痹 乙，阳热下伤阴络——便脓血 丙，阳热泛溢肌肤——发痈脓 丁，发热不止，热不罢 c，阳气时进时退——厥热胜负 d，局部阳复太过，阴寒未尽退却——寒热错杂，上热下寒 4，厥证：蛔厥，脏厥，寒厥，热厥，水饮致厥，痰阻胸阳致厥，血
虚寒厥，气郁作厥 5，呕哕（yǔe）下利
第63 讲 厥阴病提纲、上热下寒证（1）
同学们好，我们上课。
我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍，六经病篇最后一篇是厥阴病。
厥阴病原文一共有56 条。这56 条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看，证候错综复杂，变化多端，或寒或热，或虚或实，有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案，无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字，“厥利呕哕（yǔe）附”， 所以我们现在基本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候，等编到厥阴病篇的时候，他发现厥阴病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能
