郝万山讲伤寒论-第108章
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汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南代表火，北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽”，烊是什么意思啊？把胶状的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的方法。烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就叫烊。你买了这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶解，这是上等的，你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不掉的，你在火上蒸一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化不掉，那是假的，或者说是劣质的。“小冷”把阿胶化了之后，稍稍凉一点。“内鸡子黄”， 再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的鸡蛋的蛋黄。所以把蛋黄放进去之后，“搅令相得”，这么一搅，大家琢磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一个混悬状态。不是说再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。“温服七合，日三服”，所以黄连阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果并不好。如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。
我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一个过去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说“郝大夫呀，我已经有20 多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。”我知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让她睡得很好，这不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧。您舌也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。”就是黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来好几个病人。她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱的老姐妹，都给你带来了。”我说：“大妈啊，您这个情况是很特殊，您过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄连阿胶汤没有效。”那个老太太说“我过去那么多年都睡不好觉，经常用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，所以我想你治这个病很好”。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。这是不同的。
少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，也是我们讲义上的第319条的猪苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223 条学过，现在少阴病篇的第319 条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明经热误下伤阴，热与水结，这是在阳明病篇第223 条学到的。猪苓汤适应证的成因第二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水热互结这样一个病机，它的主证和病机首先是小便不利，这种小便不利是由于水热互结、气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛，小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛这样泌尿道的刺激症状。当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是这么来讲的。第二个主证是渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不化，同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏。我这没有说津亏，津液的缺乏，所以有渴欲饮水的临床表现。第三个症状是心烦不得眠。这正是阴虚火旺，心肾不交所造成的，应当说猪苓汤适应证的三大主证，小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠，这是它的三大主证。除此之外还可以见到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，那么水邪逆流横溢，无处不到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见证。我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，你看小青龙汤适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。你看我们在学真武汤适应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、有吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证呢，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳，犯肠胃就可以出现吐利。除此之外我们在阳明病篇还提到了它可以有脉浮、发热这样的临床特征，这是阳明篇里提到的而不是在少阴病篇提到的。这个脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。而少因病篇319 条说：“少阴病，下利六七日”这个下利就是水邪浸渍胃肠所造成的。“咳而呕渴”， 这个咳嗽就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失司，津液不能输布。“心烦不得眠”是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤适应证的主证之一。
那么治疗用猪苓汤滋阴、利水、清热，这个方子我们在阳明病篇已经提到过。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证和五苓散的适应证和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别呢，我们在前面讲真武汤的适应证的时候已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于治疗泌尿系统的感染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿的化验红血球多甚至是肉眼血尿，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30 克到50 克都可以，像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿的化验以脓球为主的，我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个药很好，你比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30 克，用上50 克，量比较大，它对于胃没有什么伤害。有些其他的苦寒药，下面的感染没有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢没有这个副作用。有一次我到一个农村去，有一个人，农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡，胃痛，我给他开上普通的治胃溃疡的中药和西药呢，他又没有钱买药，他说：“郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的病。” 他有胃痛，他媳妇有胃痛，他孩子有胃痛，这一家子我估计都是那个幽门螺杆菌感染所造成的。我说：“你这样吧，你看现在已经是春天了，地里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿意喝这个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个菜，焯完了这个，焯熟了的东西，你放上各种佐料，什么蒜末、姜葱末，加上醋、糖、盐，你就拌这个菜来吃。”好，他挺听话，不花钱啊，自己采啊，他采来了，头一顿饭，没想到让他的女儿给他抢吃了，那说明他女儿她也胃痛，她也需要这种东西。他女儿比较小啊，他们有个什么习惯呢？这个家长喂孩子吃饭的时候，用自己嚼完的东西喂孩子，我说你这孩子能不胃痛吗？后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之后，他们全家的胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺杆菌的这种感染，我觉得是一个很好的方法。当然他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到底有多少疗效，我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗慢性泌尿系统的感染，如果是脓球多的，我们就加清热解毒药，像蒲公英，像紫花地丁等等。少阴脏证中的寒化证和热化证我们就谈完了。
下面按照我们的讲义，我们就来谈一谈少阴病的兼变证。第一个是太少两感。讲义179 页，原文301 条、原文302 条，这两条讲的都是太少两感。什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。301 条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”这里的少阴病的表现是什么啊？就是脉沉，这是里阳虚无力鼓动气血，所以脉表现了一种沉象。这是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，
它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。所以他说“反发热”，这个发热既然不属于少阴病，那么它属于什么呢？它属于太阳表证。所以这里他所提供的症状，太阳表证有发热，少阴里阳虚有脉沉，它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。这个时候就属于我们在讲表里同病的时候，表里证病机关系密切，而里证非大实大虚证，这个时候可以表里同治。表里同治用什么方子呢？麻黄细辛附子汤，温经发汗。这个方子在药物组成上非常精炼，用麻黄一味解太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒，止痛开窍，镇咳祛痰。所以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。这张方子对于流感的过程中表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病，你看西医的《内科学》里，只有高血压这个病，没有低血压，我们在临床上见到有一些病人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它当成一个病来对待，只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个时候出现症状了，那你可以来治疗。这种情况常常是肾阳不足的一种表现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。麻黄细辛附子汤用于治疗低血压，麻黄细辛附子汤在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综合证。我好像上次在讲细辛这个药的时候提到过冠心病窦房结那个区域供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50 次、40次、30次，要装起搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说严重的糖尿病，你装起搏器就担心他这个手术过程中的伤口不能愈合，这个时候怎么办？先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗这种病的话，细辛用量太少是不行的，你说我用3 克作汤剂疗效比较差，我也说过，细辛这个药有黄樟醚，黄樟醚又是公认的一种致癌物质，所以你必须用细辛的话，也不要特别长期的给他用。所以把握要放开用，又不可长期用。
接着，我们看302 条：“少阴病，得之二三日”，这里所说的少阴病就是301 条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以后这个病没有好，这个时候仲景就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻黄附子甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴。“以二三日无证”，“无证”这个话是不通的，通过校勘，“无证”应当是什么呢？在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本和成无己的《注解伤寒论》中都作“无里证”。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒论》，在宋版《伤寒论》的基础上给他做了注解，那么既然成无己的《注解伤寒论》是依据的是宋版《伤寒论》的话，所以这个“无证”两个字，我们怀疑是赵开美翻刻宋版《伤寒论》的时候，把这个“里”字给丢了，根据呢，就是这么个根据。你看成无己的《注解伤寒论》它有“无里证”嘛，他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么没有这个“里”字啊，所以是怀疑他给丢了。“以二三日无里证”，“无里证”时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
翻过讲义，179页，看第301 条的这个释义的第二自然段。本条与92 条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤”，这个原文我们在太阳病篇学过。“病发热头痛”是太阳表证，“脉反沉”对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现有里阳虚。“若不差”为什么在这儿莫名其妙的加个“若”呢？这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤来温经发汗还不好的话，所以“若”字前面省略了这么一句话。这个时候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子了。“若不差”，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的表证，也应当先治里，用四逆汤。
这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西
