心理门诊-第33章
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已声咽泪下，痛苦伤感地介绍由于夫妇感情不合导致了自己健康水平每况日 下，影响了工作、生活等等。使自己仿佛变成了另一个人似的，敏感、怕事、 惶惶不可终日，求医生救救她。当治疗者询问与丈夫如何感情不合时，患者 却表现犹豫不定、欲言又止。治疗者判断患者有苦衷故未追问。经过对患者 对全面身体检查，未发现阳性体征，第二性征发育正常，内外生殖器正常。 后告诉患者，她的问题可能是心理上的原因所致。有权保留隐私，但肯定不 利于健康。要求考虑后再来。 第二次会见患者谈了些一般状况后表示愿意配合医生治疗，她告诉治疗 者婚后第一次夫妇生活时大汗淋漓、疼痛难忍……以后丈夫再要求同床时， 一概采取推诿和婉言拒绝，久则造成丈夫猜疑，而使夫妻不合至今。询问： “为什么夫妻生活那样疼痛？都一样吗？” 治疗者当即否定了她的疑问，因为她没有妇科的特殊情况，且告诉患者 初次性交可能出现不适，但绝不会出现她这种情况。告诉她出现这种情况可 能有原因，做了妇科检查，生殖系统发育正常，所以出现这种情况，可能是 心理上的原因。其后，医生要求病人认真回忆一下幼年的经历。经过一番慎 重沉思后，患者吞吞吐吐地告诉了原因：在她 12岁时遭人强奸，出于名誉未 曾告诉过任何人。但从那时起对男女关系之事深恶痛绝。因此结婚较晚，完 全是父母和社会压力。当第一次与其丈夫同床时，特别紧张，一怕丈夫发现 自己不是处女，二是脑子里马上出现遭受强暴时的情景，不觉大汗淋漓、疼 痛非常。以后拒绝与丈夫同床，造成了这种局面，治疗者感谢患者对自己的 信任，表示对此事保密，并告诉患者由于未成年时遭受强暴，不仅造成肉体 痛苦而且也导致了心理创伤，久则形成了对性的恐怖，长期的性恐怖，造成 了性回避。加上你精神紧张，怕丈夫发现自己的隐私导致了性交恐怖性疼痛。 最后治疗者诚恳地给患者传教性知识，告诉她性不但繁衍人类，而且是情感 的联络和享受。应该主动去试试。过后同你丈夫一起会谈。患者表示同意但 要求保留其隐私。 第三次会见患者和丈夫同来。情绪较前有好转。做一般交谈后对男方指 出：首次性生活不成功例子很多，不必胡乱猜疑，应该找一找原因，属于生 理问题要找医生治疗，属于心理问题找医生咨询，属于性知识缺乏可以向医 生及亲朋好友请教。然后大胆地去做，只要成功一次问题就会迎刃而解。对 夫妇俩作一般性性生活辅导后嘱回去后试试再诊。 第四次会见夫妻二人高兴而来，女方主动介绍情况，虽然仍感疼痛，但 已能进行。 第五次会见已能正常性交并有快感，第六次会见后怀孕，一年后已生子。 诊断分析 本例是对性交恐怖症的治疗，在掌握了病人性创伤及以往往发展史后， 治疗者分析并命名病人领悟到当前的幼稚想法与行为，特别是有关性交的新 内涵，使患者的症状陆续消失。 我们在本书第一章中也曾报导了一例钟友彬大夫对 “社交恐怖症”的治 疗，由此可以看出，用认知领悟疗法治疗恐怖症是卓有成效的。此外，这一 中国式的心理分析疗法同样适用于性变态与性心理障碍的治疗。
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第十三章 行为疗法及典型治疗病例 人和动物的行为都由一定的心理因素引起，但是人对很多行为的原因又 往往说不出个子丑寅卯来，只好以 “我就这么觉得”等不是理由的理由来堵 住别人的追问，安抚自己的良心。 行为主义者则不然，他们认为历史和现实环境决定了行为。例如 “鸟为 什么会做窝？”人常常说是鸟的本能。而行为主义者认为当一只鸟偶然栖息 在一个窝形的地方，结果它和它的后代比起风雨飘摇中的同类要安全的多， 自然界是适者生存，这种行为的多次发生使鸟类有了做窝的行为并且代代相 传。由此看出行为可以因不同的结果而得到强化或消退。这处观点也影响到 对人的异常心理的治疗。这便是行为治疗。
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一、行为疗法的基本理论 “行为治疗”一词最早是由斯金纳（Skinner）等人于1954年提出的。 它注重当前的行为问题，病人的认知，或启发领悟。行为疗法的目的就是要 解决标本个特殊的行为问题，而不是去探讨产生这种行为的原因。 行为治疗的理论基础主要来自行为主义的学习原理，主要包括三个方 面：巴甫洛夫的经典条件反射学说、斯金纳的操作条件反射学说和班杜拉的 模仿学习原理。 □ 经典条件反射学说 经典条件反射原理可以解释人的某些行不是通过学习得来的，而且可以 从一种刺激或情境泛化到另一种刺激物或情境中去。行为治疗即可借助这种 原理命名个体已形成的异常行为逐渐消退。 □ 操作条件反射学说 操作条件反射是解释学习的另一种方式。最早对它进行系统研究的是美 国心理学家桑代克 （Thondike）。继桑代克之后，斯金纳进一步的动物实验 确立了操作性条件反射的定义。斯金纳以实验证明：只要实验者对所期望的 某种行为进行奖励，这种行为就强化；不强化就会消退；若给予惩罚，消退 加速。这一结论已成为当前行为疗法的基本原则。用操作条件反射原理也可 解释人类某些行为。例如，一个小学生刻苦学习，在数学竞赛中取得好成绩， 会得到老师和其他人的赞场，可能还会被授予某种证书。这些强化物可以激 励他更加努力学习。由此，可以很容易地理解操作性条件反射原理可用于治 疗人类的某些异常行为，在治疗过程中可以采用奖励强化法使病人习得某些 行为或采用惩罚消退法以去除病人的不良症状。 □ 模仿学习原理 这种学习原理强调榜样的示范作用，认为人类的大量行为是通过对榜样 的学习获得的，不一定都要通过尝试错误学习和进行反复强化。在模仿学习 的有关理论中，班杜拉的研究最突出。他认为模仿学习可以在既没有模型也 没有奖励的情况下发生。个体仅仅通过观察其他人的行为反应就可以达到模 仿学习的目的。 班杜拉将模仿学习分为以下四个过程： 1。注意学习者观察榜样的特征。这一过程主要是选定学习对象、作为学 习依据。 2。保持把需要学习的内容保持在记忆里，作为学习和校正的标准。 3。再现将记忆中的榜样转化为学习者本身，不断按照记忆中的标准或直 接对照榜样进行学习。学习言再现的榜样行为带有自身的人格色彩，不是简 单的重复。 4。定型通过外部的、自我的或替代性的强化作用，使学习到的行为相对 稳定地建立起来。 通过上述四个过程，模仿学习才能取得一定的效果。通过模仿学习来治 疗、矫正病人已有的主动行为或不良症状也是社会学习理论家们所极力倡导 的。
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二、行为治疗的常用方法 行为治疗家经过实验与多年临床经验，创立了许多治疗上的方法，这些 方法都是建立在行为治疗的基本理论之上的。目前流行的方法比较多。许多 行为治疗方法都已成为广泛应用且富有成效的治疗方法。在下面我们通过具 体案例说明各处疗法的实际应用。 □ 系统脱敏疗法 由精神病学家沃尔普首创，是目前欧美最为盛行的行为治疗方法之一。 系统脱敏疗法的基本思想是：使一个原可以引起微弱焦虑的刺激，在处于全 身松弛状态下的病人面前重复暴露，从而使刺激逐渐失去引起焦虑的作用。 系统脱敏法通常包括以下三个步骤： 1。放松训练训练病人全身肌肉进入松弛状态。 2。建立焦虑的等级层次针对病人对不同情境产生不同程度焦虑的情况， 从可以引起最轻微焦虑到能够引起最强烈恐惧，将各种恐惧情境按从低到高 的顺序排列。 3。想象脱敏让病人在肌肉松弛的情况下，从最低层次开始，想象产生焦 虑的情境。如果在想象焦虑情境时，肌肉仍保持松弛，也即没有引起焦虑， 就往高一层次的焦虑情境想象。假如在想象某一层次情境，并进行肌肉松弛 训练，直到焦虑消失、肌肉放松，然后再进行高一层次的想象。焦虑情境层 次的建立要根据具体病人的疾病和症状而定。 经过上述三个步骤的治疗、如果病人的最高层次的恐惧情境中能保持放 松状态，焦虑情绪就不再出现，治疗也就获得成功。 □ 放松疗法 放松疗法又称放松训练，是指在一个安静的环境中，治疗者转导病人使 用意念使情绪轻松和肌肉放松，以缓解病人紧张、焦虑、不安、气愤的情绪。 放松疗法的具体方法包括： 1。深呼吸放松法病人双肩自然下垂，闭上双眼，然后慢慢地做深呼吸， 以减弱紧张的情绪反应。这种方法虽简单，但常可起到一定作用，因为病人 遇到紧急场合常记不起或根本不知道该怎么办。 2。静坐法病人采取坐或卧的姿势，调整呼吸，排除杂念，使头脑一片空 白，即达到 “入静”。 3。 想象性放松法在做想象性放松以前，治疗者先要求病人放松地坐好， 闭上双眼，然后逐步给予言语性指导，让病人自行想象。想象的内容多为积 极的、好的东西。 4。渐进性放松法美国生理学家杰克伯森创立的一种由局部到全身，由紧 张到松弛的肌肉放松训练。病人在治疗者指导下，从手部开始，循着上肢、 肩、头部、颈、胸、臀、下肢、一直到双脚的顺序，对各组肌肉进行先紧张 后放松的练习，最后全身放松。 放松疗法在心理治疗中一般较少单独使用，因为系统脱敏疗法中已包含 了放松训练的内容。 □ 压恶疗法 压恶疗法是指使用一种厌恶性的或惩罚性的刺激 （如疼痛刺激）来减少 或消除某些不良的行为习惯，如酗酒、吸毒和性变态等。厌恶疗法主要包括 以下三种：
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电击厌恶法电击是一种物理厌恶刺激。具体做法是：让病人想象自身的 不良行为 （如开始吸毒），当产生这一念头时，病人向治疗者示意，治疗者 立即对病人施以电击。休息几分钟后进行第二次。治疗的次数可以从每周 6 次到每两周一次。使病人吸毒的念头逐渐减少。使用中，对病人施加的电击 强度应能引起足够的疼痛，但应该是病人能够忍受的。通常电击的强度由病 人自己来选择。 药物厌恶法药物属于化学厌恶刺激。是指治疗者通过给病人服用呕吐药 物而发生呕吐反应，形成对食物的条件反射。药物厌恶法多用于治疗与吃有 关的行为障碍。例如，用药物厌恶法治疗饭食过度，在每次吃饭前可先让病 人服用呕吐药物。一段时间后，病人单是见到饭就会产生恶心的感觉。使用 这一方法的缺点是治疗需要较长的时间。 想象厌恶法顾名思义，是指由治疗者口头描述一些厌恶情境，让病人去 想象，从而达到消除不良行为障碍的目的。例？：用想象厌恶法治疗酗酒者， 可以让病人想象酒中有某种有毒物质，喝了会产生不良后果 （浑身抽搐、口 吐白沫等等），这样在将要饮酒时便会有一种欲呕的感觉。 □ 满灌疗法 满灌疗法与系统脱敏法恰好相反。反系统脱敏技术中，治疗者向病人暴 露的刺激是由低到高逐渐增加强度，而满灌法则是使病人暴露在最使他恐惧 的刺激情境中，治疗者在此过程中鼓励并指导病人在恐怖或焦虑为止。然后， 让病人休息一段时间 （约30 分钟），再进行第二次”强烈冲击”，治疗者根 据每次治疗中病人焦虑持续时间是否减少来评定治疗效果。 满灌疗法的特点是方法简便，治疗时间短，没有考虑到病人的心理承受 能力。如果病人承受能力弱，痛苦很大，则实施这种疗法就会产生困难，病 人可能会因 “忍受不了”而终止治疗。因此在决定使用前应慎重考虑。 □ 代币奖励法 代币奖励法是一种利用强化原理进行更多的适应性行为出现的方法。它是以 一种对病人有价值或兴趣的 “货币”来强化病人的正常行为，使其不良行为 逐渐消退。给病人的 “货币”实际是种奖品，它能起到奖励的作用。使用代 币法有以下四项原则： 1。必须有明确的目标行为，命名治疗者和病人都知道要改进的行为是什么。 2。必须有一处交换媒介——代币，只有在病人完成了目标行为后才能获得。 3。必须有支持代币的强化物，即用代币可以买到或换到病人想要的物品或权 力。 4。必须建立兑换的规则，即完成何种目标或多少目标行为可获得多少代币， 病人欲取得某种物品或权力要付出多少代币等。 我国许多精神病院，已采用代币制法管理病人，这种方法也常被用于培 养儿童的适应性行为。但是，在个别治疗过程中，直接用这一疗法的机会很 少，它更多用于集体治疗之中。 □ 强化疗法 强化疗法是建立在操作性条件反射的原理之上的。当病人产生我们所希 望的行为时，可立即给予奖励，促进这种行为继续发生，这称为奖励强化法， 又称为阳性强化疗法。刚才我们所提到的代币制法即属于奖励强化法的一种 变形。如果病人出现了异常行为。立即给予惩罚以消除这种行为，惩罚往往 是一种使病人感到不快的刺激，可以是物质上的、精神上的和肉体上的，这
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种治疗方法称为处罚消除法，又称为阴性强化疗法。 治疗者在使用某种强化时，要注意强化物对病人的影响，即强化物要适 宜，要能够起到治疗者所希望的强化作用。此外，强化物的呈现要及时，意 义要明确，什么行为给予奖励，什么行为受处罚，治疗者要心中有数。对于 阳强化而言，强化的标准要逐渐提高，强化的次数应不断减少，这样可以保 证每次强化都能取得一定的效果。 □ 生物反馈疗法 生物反馈法是借助电子仪器 （如皮肤电反馈仪、肌电图反馈仪、脑电图 反馈仪和心电图反馈仪等装置）将人体内各器官、各系统心理过程的许多不 能察觉的信息 （如肌电、放大并转换成人所能理解的信息，将视、听信号显 示出来反馈给病人，训练病人通过对这些信号活动变化的认识和体验，学会 有意识地调节和控制自身的心理生理活动，矫正已产生的异常行为，达到“治 病”的目的。 生物反馈疗法的运用通常包括两个方面的内容。一是让病人学会减轻各 种焦虑和紧张的放松训练，放松训练的方法我们在前面已有介绍。二是病人 学会放松后，再通过生物反馈仪了解并掌握自身内部生理功能改变的信息， 进而学会调节控制各种身体功能，解除紧张或焦虑状态，以恢复正常的生理 功能。常用的生物反馈疗法包括：肌电图反馈、脑�
