中医内科学(七版)-第29章
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前方—祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者
后方—健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者
常用药——小半夏汤 半夏—燥湿化痰，和胃止呕
生姜—为呕家之圣药，降逆止呕
苓桂术甘汤 茯苓、白术、甘草—健脾燥湿化痰
桂枝—通阳化气行水
加桔梗—温化痰饮
旋覆花、代赭石—消痰降逆止呕
加减——脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或 合平胃散）
脘闷不食者—加白蔻仁、砂仁
痰饮久郁化热（胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐）—温胆汤
呕吐兼耳源性眩晕—泽泻汤加味：泽泻15…30白术15茯苓30天麻12
4．肝气犯胃证
症状——呕吐吞酸，嗳气频繁—肝气不舒，横逆犯胃，胃气失于通降
胸胁满闷—肝脉布于胸胁，气滞不舒
可因情志不遂而而呕吐吞酸更甚—肝郁气滞更甚
舌质红，苔薄腻，脉弦—肝郁气滞，肝胃不和
证机概要——肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降
治法——疏肝理气，降逆和胃
代表方——四七汤加减 （《太平惠民合剂局方》）
该方理气宽中，和胃降逆止呕，适用于因肝郁气滞、横逆犯胃的呕吐
常用药——苏叶、厚朴—理气宽中
半夏、茯苓、生姜、大枣—和胃降逆止呕
加减——胸胁胀满，疼痛较甚者—加川楝子、香附、郁金、柴胡
呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—酌加左金丸、黄芩、栀子
诸药无效，舌有瘀斑—加桃仁、红花
备选方——四逆散合半夏厚朴汤
或小柴胡汤合左金丸：柴胡、半夏、黄芩、黄连、吴茱萸、枳壳、
青皮、甘草
临证备要——本证除见于某些器质性病变外，尚可见于胃肠神经官能证之神经
性呕吐。肝气犯胃的病人常伴脾胃虚弱之体质，可用香砂六君子
汤加味治疗
镇逆汤（张锡纯） 生代赭石18 青黛6 清半夏9 生杭芍12 龙
胆草9 吴茱萸3 生姜6 台参6。治胃气上逆，胆火上冲。
（二）虚证
1．脾胃气虚证
症状——食欲不振，食入难化—脾胃气虚，纳运无力
饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—脾胃虚弱，无力和降
脘部痞闷—食入难消，食滞胃脘
面色少华，倦怠乏力—气血生化不足
大便不畅或溏泻—脾虚不运
舌苔白滑，脉象虚弦—脾胃气虚，痰湿偏盛
证机概要——脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆
治法——健脾益气，和胃降逆
代表方——香砂六君子汤加减
该方健脾益气，祛痰和胃止呕，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕
吐，舌苔薄白逆者
常用药——党参、白术、茯苓、甘草—健脾益气
半夏、砂仁—祛痰降逆，和胃止呕
陈皮、木香—理气降逆
加减——呕吐频作，噫气脘痞—加旋覆花、代赭石（镇逆止呕）
呕吐清水较多，脘冷肢凉—加附子、肉桂、吴茱萸（温中降逆止呕）
临证备要——薯蓣半夏粥（张锡纯） 生山药30（轧细） 清半夏30。上二味，
先将半夏用微温之水淘洗数遍，不使分毫有矾味。用小锅煮取清
汤约两杯半，去渣，调入山药细末，再煮两三沸，粥即成，和白
砂糖服之。若上焦有热者，以柿霜代砂糖，凉者用粥送服干姜细
末1。5。
2．脾胃阳虚证
症状——饮食稍多即吐，时作时止—脾胃虚寒，失于温煦，运化失职和降失司
面色苍白，倦怠乏力，大便溏薄—脾胃阳气亏虚，运化无力
恶寒喜暖，四肢不温—阳虚则外寒
口干而不欲饮，舌质淡，脉濡弱—脾胃阳虚之症
证机概要——脾胃虚寒，失于温煦，运化失职
治法——温中健脾，和胃降逆
代表方——理中汤加减 该方健脾和胃，甘温降逆，适用于脾胃虚寒而呕吐，
症见面色苍白，倦怠乏力，四肢不温等症
常用药——人参、白术—健脾和胃
干姜、甘草—甘温和中
加减——呕吐甚—加砂仁、半夏
呕吐清水不止—加吴茱萸、生姜
脾肾阳虚（久呕不止，呕吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质
淡胖）—加附子、肉桂、吴茱萸
3．胃阴不足症证
症状——呕吐反复发作，或时作干呕—胃热不清，耗伤胃阴，致胃失和降
呕吐量不多，或仅吐涎沫，似饥而不欲食—胃阴不足，胃失濡润，
受纳无权
口燥咽干—津液耗伤，不能上承
舌红少津，脉细数—津液耗伤，而有胃热
证机概要——胃阴不足，胃失濡润，和降失司
治法——滋养胃阴，降逆止呕
代表方——麦门冬汤加减
本方滋饮养胃，降逆止呕，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证
常用药——人参、麦冬、粳米、甘草—滋养胃阴——石斛、天花粉、知母
半夏—降逆止呕——竹茹、陈皮、炙枇杷叶
大枣—益气和中
加减——虚火偏盛者（口干、舌红）—加黄连
大便干者—加栝楼仁、火麻仁、白蜜
伴倦怠乏力，纳差舌淡—加太子参、山药
临证备要——神经性呕吐（郭淑云） 属于胃肠神经官能症范畴，与“百合病”
相似。一般无上腹部疼痛、胀满、烧灼、明显恶心等症状，主要
表现为进食完毕后突然发生呕吐，一般不影响食欲或摄入量，往
往呕吐后即可进食。用百合鸡子黄汤治之多能取效。百合养心安
神，益志定魄。鸡子黄滋脾胃之精液，泽中脘之枯槁，降浊阴而
止呕吐（《长沙药解》），合用之安神益胃，可调节胃肠神经功能
紊乱而止呕吐。
小验方
1．朱砂散治顽固性呕吐（张泽生） 朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研为极细末，每次3g ，每日2次。朱砂味甘，微寒，能镇心安神，且又重坠，善止呕吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有热”，“通诸窍，散郁火’。半夏降逆止呕，下气散结，燥湿化痰。丁香止呕降逆，加甘草调和中土，兼以解毒，合用之能镇逆泻心，和胃止呕。
2．祖传验方治呕吐（贺方礼） 半夏10g，粳米一小撮，食盐15g鸽子屎12粒，共打碎焙干，开水冲服。治疗脾虚痰阻之呕吐。
预防调护
1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。
2．保持心情舒畅，避免精神刺激。
3．饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等，戒烟。
4．呕吐不止者，卧床休息，密切观察病情变化。服药时尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法以少量频服为佳。根据病人的情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下。
B
第四节 噎 膈
定义
是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。
释义
噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺
膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐
膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证
历史沿革
1．关于病名：
首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。
2．关于病因病机：
《素问？阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问？通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”
元？朱丹溪《脉因证治？噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清？李用粹《证治汇补？噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变
叶天士《临证指南医案？噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。
3．关于治疗
脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。
张景岳《景岳全书？噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”
《证治汇补？噎膈》提出“化痰行瘀”法
《杂病源流犀烛？噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
范围
食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
其它——胃神经官能症
病因病机
一、病因
1．饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食
道→ 噎膈
饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
→食道狭窄→噎膈
2．七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅 →痰、气、瘀互结于食道→
3．久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
二、病机
1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 关
2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相
三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
肾阳亏虚→脾失温润 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降
或津液干涸失润
3．病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入
复出
病久——以正虚为主
气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
阴津日益枯槁——胃失濡养
阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
4．预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，
脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
诊查要点
一、诊断依据
1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，
咽部干燥或有紧缩感
2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦
3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚
二、相关检查
1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
三、病证鉴别
1．噎膈与反胃
反胃 噎膈
病机 阳虚有寒，难于腐熟 痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘
症状 饮食能顺利下咽到胃，但经 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒
久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 轻 重
预后 良 不良
2．噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
下，但饮食咽下顺利
辨证论治
一、辨证要点
1．辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多
虚，或虚中挟实
2．辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重
本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微
二、治则治法
基本原则——开郁理气，滋阴润燥
初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品
后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品
注意事项：
治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品 存得一分津液
治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 留得一分胃气
三、证治分类
1．痰气交阻证
症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利
情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
情志抑郁时则加重—气郁更甚
嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻�
