骨科主治医生870问a-第7章
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踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1／3或外踝骨折的准确复位日益得到重视，腓骨中下1／3骨折的重迭移位，必然引起外踝上移，由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角，因此，如果外踝上移。则踝穴势必增宽，距骨在踝穴内失去稳定，最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1／3骨折畸形愈合并引起外踝上移者，可行腓骨中下1／3截骨并延长，在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固
定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者，则不应再考虑切开复位术，而应行踝关节融合术，对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。
踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度（如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者，创伤性关节炎发生率高），距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显，但临床症状并不一定就相应严重，如果疼痛症状轻微，踝关节又保存有一定的功能，尤其是保存有背伸的活动范围，则不应轻易决定旋行踝关节融合术，如症状严重，且踝关节功能已基本丧失，则可行踝关节融合术。
（邵 林）
五、脊柱骨折与脊髓损伤
（一）颈椎损伤
128．上位颈椎解剖特点？
上位颈椎一般指第1、2颈椎，其结构形态特殊，分别称之为寰、枢椎。
寰椎系一个环形骨块与头颅连接。寰椎无椎体，由前后两骨弓以及两侧块连接成环状。前弓为寰椎前1／5部弓形骨板，中央部前突称前结节，其后部凹陷形成卵圆型关节面，与枢椎齿状突相关节，是颈椎的主要旋转关节。后弓与侧块连接处上面有一深沟，称颈动脉沟，有椎动脉及枕下神经通过。前后弓与侧块相连处较为脆弱，是力学上的薄弱部，侧块是寰椎两侧骨质增厚部，上面有椭圆凹形关节面与枕骨髁形成枕寰关节，主仰头及伸屈功能。侧块内面有一结节为寰横韧带附着部，该韧带把推管分成大小不等两个部分，前方小部分容纳齿状突，后方则通过脊髓。
枢椎自椎体向上有柱状突起，称为齿状突。齿状突长约14～16mm，根部较扁，前后各有一关节面，分别与寰椎前弓的齿状突关节面及寰椎横韧带相连。齿状突两侧各有圆形关节面，向外与寰椎下关节突、第1颈椎构成关节。寰、枢椎在发生和发育过程中变异较多，如齿状突缺如，基底发育障碍，或中央发育不全，寰椎枕化，寰枢融合等，由此可引起上位颈椎不稳，继发移位及脊髓受压等。由于齿状突位于寰椎孔的前部中央的特定位置，其损伤类型及位置的移动与脊髓的损伤有密切关系。
129．脊髓的血供有何特点？
脊髓动脉供应来源主要有：①椎动脉的脊髓前、后动脉；②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支。这些脊髓支伴相应脊神经进人椎间孔，称根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。上部颈髓血供大部来自椎动脉。左右椎动脉在延髓上升段中各发出两支下行小动脉，上部一对动脉转向脊髓背部，形成脊髓后动脉。下一对动脉形成脊髓前动脉，沿脊髓前正中裂迂回下降，途中接受6—8支根动脉。脊髓前、后动脉有分支吻合。根动脉进椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续。
脊髓的血液供应，在两个来源不同的分布区移行带部分，可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。
脊髓的沟动脉或中央动脉来源于脊髓前动脉，为脊髓内动脉，进入前正中裂向纵深分布至前白质联合。脊髓前动脉每1cm约分出6条前中央动脉，每支供血范围约0．4～1．2cm2。约占脊髓的前2／3。脊髓后动脉分出小支直接供应脊髓的后l／3。
130．寰枕关节移位及不稳的X线测量？
寰枕关节脱位常因骨影重叠不易作出判断，采用Power比率的变化分析较为有益。其测量方法是：设枕骨大孔前缘为b点，后缘为o点，寰椎前弓后缘为a点，后弓前缘为c点。测量bc和ao距离，正常条件bc：ao比率为0．77，通常小于1．0，如果两者比值大于1．15，即表示寰枕前脱位。另一种测量方法是测量齿状突尖到枕骨大孔前缘，正常约4～5mm，成年人在颈椎屈伸时，该距离水平移位范围为10mm，任何超出这种范围即表示脱位或不稳定o
131．如何对寰椎骨折稳定性做出判断？
寰椎损伤后的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带损伤的情况。尤其是横韧带对固定齿状突、稳定寰枢关节及保持寰枢两侧块间的张力起重要作用。如果横韧带无损伤，则两侧块的分离移位是有限的，其两侧移位距离和应小于6．9mm；如果横韧带撕裂，则两侧块失去了韧带控制，离心性分离移位大于6．9mm，即造成该区不稳。严重的不稳定性骨折常表现为寰枢椎半脱位。为了解寰枢区损伤的细微结构变化，宜采用断层拍片及CT扔描，常能显示寰椎爆裂的骨折片分离状况，对确定其稳定程度是有益的。注意寰椎侧块的内缘撕脱骨折，是横韧带撕裂征象，提示骨折不稳定。正常成人寰齿间距在侧位像或侧位断层片上测得值为3mm，如其间距增至5mm，常提示有横韧带断裂。如增至5～10mm，提示横韧带并其他辅助韧带撕裂。10～12mm则证明全部断裂。均显示寰椎前后不稳。
132．最易伤及神经的寰椎骨折有哪些？
根据Jefferso提出的骨折机制和骨折移位特点，其描述的爆裂性骨折多不合并严重神经损害，除非骨折严重粉碎并移位至椎管内，伤及脊髓，小骨折片撕脱分离进入椎管或侧块嵌入椎管易伤及脊髓。合并横韧带断裂或齿状突骨折导致寰枢关节脱位，可严重损伤脊髓，甚至可引起立即死亡。陈旧性寰椎爆裂性骨折，经治疗后未能达到骨性愈合，遗有永久性不稳定，正常解剖及生理功能丧失，可出现迟发性神经损害。
133．齿状突骨折分类及其对寰、枢椎稳定性影响？
尽管对于齿状突骨折分类的方法较多，但目前临床上多采用AndersonD’A—Lonzo分类，即根据骨折部位分成三型。 I型：齿状突尖端翼状韧带附着部斜行骨折，约占4％；II型：齿状突与枢椎椎体连接处骨折， 占65％；III型：枢椎体部骨折，占31％。
X线检查是诊断齿状突骨折的主要手段和依据。常规检查应包括正侧位片和开口位片，如疑有齿状突骨折，应进一步摄断层片或行CT扫描。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离一般为2～3mm，超出这一范围应考虑齿状突骨折或韧带断裂。I型骨折较少见，且稳定性较好，采用局部制动即可。III型骨折需用坚强的外固定，早期牵引多可获得良好复位。II型骨折发生晚期骨不连的机率较高，是寰枢椎不稳定的主要原因。横韧带及齿状突两侧的翼状韧带损伤后，可引起寰枢椎的前后移位不稳和旋转不稳，在非手术治疗无效时，可考虑行融合术。
134．恢复枕－寰－枢区解剖稳定性的方法？
对于枕－寰－枢区的损伤，非手术治疗的早期手段是采用颅骨牵引，多数可达到骨折复位的效果。保持早期的稳定性。牵引重量一般为3～5kg。如牵引复位较为理想，可维持1。5个月，然后更换石膏固定，通常要3个月以上。骨折愈合后应使用颈托继续保护一个时期。
经非手术治拧后仍存在着不稳定因素或骨折不愈合，为获得枕寰枢区永久性稳定，可考虑手术治疗。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘灾用钢丝结扎。其间加以植骨。Brooks手术采用钢丝穿越寰椎后弓和枢椎椎板。将楔形骨块分别嵌入寰－枢后结构间，此法有立即稳定作用。对于寰椎骨折前弓不愈合者，可采用颈1～2后路融合。前后弓均不愈合者，作枕－颈2融合。
横韧带断裂加齿状突骨折或寰椎加枢椎齿状突骨折出现创伤后不稳定，亦可采用颈1～2融合。枕－颈2的融合对颈椎运动功能影响较大，应在枕－寰－枢区出现严重不稳时使用。而枕－寰或寰－枢区不稳定主要作相应节段的融合，对颈椎功能影响小些。
135．不同外力对颈椎关节突脱位位置的影响？
颈椎双侧关节突脱位，是典型的屈曲性损伤。头颈部受到屈曲性暴力，引起上位颈椎的下关节突向后，撕裂关节囊并翘起，随着外力惯性，关节突继续移位， 上下关节突相互依托形成对顶状态。如果外力过大，则上位椎体的下关节突移位至下位椎体的上关节突的后方，即所谓“交锁”。
屈曲和旋转暴力协同作用的结果可造成单侧关节突脱位，损伤节段遭受向前下方扭曲暴力，以椎间盘偏后中央为轴心，一侧上位颈椎下关节突向后旋转，而另一侧下关节突向前旋转滑动，并超越下位颈椎的上关节突至其前方。有时在上下关节突相互撞击时，造成关节突骨折。
牵引复位是治疗关节突脱位的常用方法。
136．脊柱三柱理论与损伤后稳定性的新说法？
1983年，Denis在Ho1dworth二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。三住结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环；中柱：椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环，后纵韧带及椎管；后柱：椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带，棘突等脊柱附件。
当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1／2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。
137．颈髓损伤的分类有哪些？
脊髓损伤的部位和遭受外力不同，则表现出相异的神经损伤体征，主要分为几种类型：①脊髓前侧损伤综合征。当脊髓遭受前方致压物压迫时（常见椎体后缘骨块或间盘等），临床主要表现损伤平面以下四肢瘫，痛觉、温度觉丧失，而位置觉等深感觉存在。②脊髓后部损伤综合征多见于后伸性外力使椎管后结构破坏。临床特点是感觉障碍和神经根刺激症状为主，损伤平面以下深感觉障碍。③脊髓中央损伤综合征。此种损伤亦常见于过伸暴力，因根动脉或椎前动脉受阻。临床表现特征是瘫痪表现不一，上肢重于下肢。上肢为下运动神经元性损伤表现，下肢为上运动神经元性损伤表现。手部功能障碍明显。④脊髓半侧损伤综合征。典型的半侧脊髓损伤表现为损伤平面以下同侧肢体上位神经元损害性瘫，深感觉丧失。对侧肢体痛觉、温度觉丧失。⑤神经根损伤综合征。临床表现损伤节段的1—2个神经根支配区功能障碍。
138．脊髓内部结构与损伤分类的关系？
脊髓内部是由灰质和白质构成，灰质位于脊髓中央，横切面呈蝴蝶状，全部灰质连续成柱状，向前、后突出部称灰质前后柱。两侧在中线处为灰质连合。前柱在脊髓灰质前角中，构成运动部分并发出前神经根，后柱为中间神经元聚为神经核，为感觉部分，是痛、温觉二级神经元细胞。白质主要由神经纤维和神经胶质构成。白质内上、下行纤维是脊髓节段间和脊髓与脑之间联络纤维、组成索，每侧各有前、侧、后索。
前索（前柱）中上行纤维主要有脊髓丘脑前束和脊髓橄榄束，分别主司触觉及肌腱本体觉。下行纤维主要为锥体束主司随意运动。侧索（侧柱）中主要下行纤维为皮质脊髓侧束，是锥体束的主要组成部分。脊髓前侧损伤综合征为脊髓前方致压物的压迫及损伤，临床表现如前述，主要是因为损伤了位于前柱的椎体束和位于侧索的脊髓丘脑侧索。后索（后柱）中重要上行纤维为薄束和楔束，传导本体感觉、深触觉和压迫觉，脊髓后部综合征多由椎管后部结构压迫所致，损伤平面以下感觉障碍和神经根刺激症状为主，包括深感觉障碍。可出现对称性疼痛。由于皮质脊髓束位于延髓腹侧部形成椎体交叉，交叉后的下行纤维至对侧脊髓侧索。传导深部感觉的薄束和楔束经过第二级神经元即薄束核及楔束核以后左右交叉，即丘系交叉，所以上述诸束在脊髓中同侧下行。而传导痛觉和温度觉的上行纤维经相应阶段的白质前
联合交叉至对侧外侧索上行。故脊髓半离断损伤主要表现为损伤平面以下同侧肢体完全性上位神经元性瘫痪，深感觉丧失，对侧肢体痛觉、温度觉丧失。
139．颈髓损伤平面如何定位？
临床上通常可以通过X线显示的颈椎骨折脱位的部位对颈髓损伤节段作出判断，但有时颈椎的变化并不明显，因此需通过仔细检查皮肤感觉障碍、肌肉运动障碍及反射的变化来确定。在解剖和功能的关系中，许多神经分布是交叉或重叠的，检查时必须仔细加以辩认。有时甚至需经过反复检查，或从不同方向确定感觉障碍平面，才可获得较准确的结论。颈3～4支配整个上颈部感觉，并表现为披肩状分布的上胸部感觉。下位颈段损伤范围需通过检查上肢感觉分布来确定。上颈髓损伤（颈1～4）伤势较危雹，休克期过后四肢表现为痉孪性瘫。由于呼吸肌麻痹，可迅速致命。，如出现心律不齐、血压不稳等内脏功能紊乱表现，常提示延髓受累。中颈髓损伤（颈5～7）为颈膨大部，表现为四肢瘫，如以颈5偏重，则膈肌明显麻痹，肱二头肌，三角肌反射减弱或消失，颈部以下感觉丧失。如以颈6为主，则三角肌功能改变多不明显。该部损伤双上肢多为迟缓性瘫。下颈髓（颈8～胸1）损伤主要以下肢瘫为主，上肢主要表现为手内在肌变化。如骨间肌蚓状肌萎缩，形成爪形于等。
完全性损伤时，损伤平面以下感觉完全丧失，两侧均等，运动功能丧失比较彻底，无任何肌肉收缩存在。部分性损伤者可存在着某些运动，呈不对称分布。感觉障碍无固定范围和形式。通常认为肢体反射性屈曲后并不伸直为单相反射，提示为完全性损伤，反射屈曲后又回到原体力双相反射，可能为不完全损伤。
140．颈椎及颈髓损伤的手术时机选择？
上位颈椎由于其解剖形态特点，外伤后导致的不稳定因素与下位颈椎不同。一般认为齿状突骨折经过治疗或根本未经治疗出现骨折不愈合导致该区不稳，有潜在影响脊髓的危险，应考虑寰枢融合。寰枢旋转性半脱价，其间距大于5mm，多由韧带撕裂所致，亦说明不稳定，宜选择手术治拧。对合并进行性脊髓和神经根压迫的寰枢椎不稳，必须减压并行融合术。颈部损伤后疼痛长期不缓解，影响活动，常提示不稳。融合术对缓解疼痛，保护脊髓免于继发性损害，有积极的治疗作用。
下位颈椎损伤在下列情况可考虑手术：经非手术治疗，脊髓损伤症状逐渐加重者；骨折脱位非手术复位失败者；椎管内可见骨块等占位者。
颈髓损伤病人何时采取手术的方法，应根据全面情况来考虑，先决条件是病情是否允许手术，如病人危重，难以经受手术打击，则应首先抢救生命，等病人条件允许时再行手术。如病人为脊髓不全损伤，其原因为椎管内占位性压迫（如骨折块等）所致，应尽可能早做手术。如为椎体移位压迫，不能在短期内（一般为24小时）经牵引解除压迫，随立即手术治疗。脊髓不全损伤在非手术治疗过程中有加重表现，应视为立即手术的指征。高位颈椎（1～4）骨折合�
