郝万山伤寒论讲稿共70讲-第126章
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意这两个概念，我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候，人家国
外又把中医的术语翻译成外语的时候，人家不再翻译解剖学的那个含义
了。脾，人家就翻译拼音脾系统，这一系统的功能是什么，主运化，主
升清，主统血，那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应
了。
下面我们看383条，〃问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何
病，答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也〃。
这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现，起病之处有表证，有头痛，有
发热，有身疼恶寒，但是起病之初他有严重的吐利，这就叫霍乱而不诊
断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期，没有严重的吐利，只有发展到邪
气入里的时候，或者邪气入里化热，他有吐利，或者邪入三阴有吐利，
太阴病有吐利，少阴病有吐利，厥阴病有吐利，那是邪气已经传入三阴
了。而起病之初就以吐利为主要特征的，此属何病，说这就叫霍乱。霍
乱自吐下，霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐，自发性的泻下，这个
自利也罢，自吐下也罢，是指的没有用过药，不是因为药物所造成的吐
和利，而这个病本身自发性的出现了吐利，就叫自利，自利不渴者属太
阴，自利而渴者属少阴，那就是这个病本身自发性的下利，这里所说
的〃自吐利〃，是指的霍乱本身的特点，〃又利止，复更发热也〃这个〃利
止〃是指里气和了，霍乱这个病就是一般的胃肠炎，也许拉上二、三天，
不拉了，里气和了，〃复更发热也〃这是表邪还没有解，这个384条，是一
个非常混乱的条文，一会儿讲表证，一会儿讲霍乱，一会儿讲阳明，这
一条临床意义也不是太大，所以我们就不通读条文，我们只说最后一句
话，〃今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，
不愈者，不属阳明也。这是一个霍乱病，属于阳气虚衰，升降紊乱造成
的吐利，中阳不足，他当然不能食，说〃今反不食〃。中阳不足，当然他
不能食，通过治疗，阳气在逐渐逐渐的恢复，〃到后经中〃什么意思呢，7
天叫一个经，这个后经不是指的邪气传其他经，而是指的一个自然病
程，一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个〃经〃呀，因为在太阳
病篇有这样的话，说〃太阳病，头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故
也。〃〃行其经尽〃就是太阳病的自然病程结束了，所以〃经〃就是一个自然
病程，过经，到经，就是过了7天，到了7天，所以我们在这里理解病人
不能食是中阳不足，受纳腐熟无权的一种表现，〃到后经中〃是指的过了
一个7天，到了第二个7天，〃颇能食〃就是稍稍的能够吃，这是胃阳到了
第二个7天，有所恢复的表现。这个〃颇〃的本义我们在前面说过，《说文
解字》说它是从皮从页，是偏头，把头偏向一边，进一步引申，它可以
往多的这一边偏，可以往少的这一边偏，往多的这一边偏就是很、甚、
多，往少的这一边偏，就是稍微、稍稍、少，这里的〃颇能食〃就是稍微
能吃一点儿，这是中阳恢复，第二个7天，胃气有点儿恢复，中阳有点恢
复的表现，〃复过一经能食〃就是再过7天，到第三个7天了，就能够正常
进食了，能正常进食完全提示了胃阳的恢复，〃过一日当愈〃就是过了三
个7天，21天，然后到第22天的时候，这个病就全好了。正气恢复了，邪
气退了，如果不愈的话，不属阳明。
如果过了21天病还没有好，那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题，所以
这个阳明不是指的阳明里实，而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提
到吴茱萸汤适应证的时候，说〃食谷欲吐，属阳明也〃。这个阳明就是一
个病位，就是指的胃家虚寒，在这里如果说过了三七二十一天，饮食大
体正常，可是还有一些证侯没有好，那就不是单纯的属于胃的问题，那
还有其它问题。这一条原文写得比较混乱，我们就解释这么一段。知道
在《伤寒论》中这个〃颇〃字一词具有相反两义就可以了。
对于霍乱病怎么治疗，张仲景是辨证治疗的，是阳虚就是温阳，是湿盛
就是行水，下面看385条，〃恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四逆加
人参汤主之。〃〃恶寒，〃是外有表证，脉微是里阳虚衰，又有下利，这种
下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释，是阳虚，火不暖土，腐熟
无权，拉着拉着不拉了，这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可
利，没东西可拉，肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说〃亡血也〃，这
里所说的〃亡〃就是伤，〃血〃就是阴液，阴血阴液，这就是霍乱下利而导
致了阴阳两伤，仲景用四逆加人参汤，用四逆汤来回阳救逆，加人参来
补阴液，人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲，而现在
我们的人参也确实是补气为主的，养阴作用并不明显，西洋参是养阴为
主，而益气作用不明显，可是《伤寒论》中所用的人参，张仲景所用的
人参，不是我们现在的人参，也不是西洋参，而是我以前曾经说过的是
山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参，这个人参的作
用，有很好的养阴生津的效果，也有补气的效果，但是它没有明显的助
热作用，所以白虎加人参汤中用人参，主要是用它生津的、补液的，而
我们现在条四逆汤中加人参，用四逆汤来补阳，用这个上党的五加科的
人参来补阴，是阴阳双补，那我们今天上党人参绝种了怎么办？那你就
根据情况吧，也可以用西洋参吧，阴伤的用西洋参，也可以西洋参和人
参同用吧，根据情况。
下面看386条，386条是霍乱病篇的一个重点条文，〃霍乱，头痛发热，身
疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。〃〃霍
乱、头痛、发热、身疼痛〃这是表证，既然讲霍乱就是以吐利为主要特
征，所以他不再写吐利这个症状了，我已经命名为霍乱了，它就以呕吐
和下利，升降逆乱为主要特征，怎么治疗，〃热多欲饮水者〃，发热明
显，又有口渴的，这说明内有水结，这个发热是太阳表证，这个渴欲饮
水是内有水结，津液不化，然后水液浸渍胃肠，就造成了呕吐和下利。
所以这个霍乱是因为水结所造成的，水液浸渍在什么部位，随便什么部
位都可以浸渍胃肠，治疗这种吐泻用什么方法？利小便实大便的方法，
把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了，呕吐也就自然停止了，〃热
多〃是表证的发热，渴欲饮水是里有水结，用五苓散外疏内利，表里两
解，水邪去，肠道没有水邪浸渍，所以吐利就会缓解。第二种情况，〃寒
多不用水者，理中丸主之〃，〃寒多〃是提示了表邪不重，而里阳虚重，他
不是有发热，恶寒吗，恶寒多，而发热轻说明表邪不重，而里阳虚偏
重，所以这种吐利呢，从他用理中丸来看，这就是中阳不足，运化失
司，升降紊乱，寒湿下注，造成的霍乱，既然是中阳不足，他当然不用
水，他口不渴，这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的条，
说〃自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也〃，和现在所说的，〃寒多不用
水〃，它的临床表现是一样的，那个〃自利不渴者，属太阴〃，条的用的
是〃当温之，宜服四逆辈〃，现在的〃寒多不用水〃用的是理中汤，实际上
治疗也是一样的，这是用理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱，五苓散这张
方子，我们在太阳病篇遇到过了，理中汤这张方子我们在太阴病篇提到
过，但是始终没有遇到过，它的方药组成，它的服药方法，我们在霍乱
病篇可以有。
现在我们打开讲义216页，看理中丸方，理中丸药物组成有〃人参、干
姜、甘草、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大〃那也就
是我们今天的6克的蜜丸吧。像蛋黄大，〃以沸汤数合，和一丸〃，你看他
吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，〃温服之〃，既不
煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。
接着往下看，〃日三四，夜二服〃，白天要吃3、4丸，夜间还要吃2
丸，〃腹中未热，益至三四丸〃如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言
外之意，这个征候原来是腹中冷痛，肚子发凉，呕吐下利还应当伴有肚
子发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而
这种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的，这样吃上5丸药，6丸药，你看，
白天3、4丸，夜里两次，不就5、6丸药吗，肚子还没有热感的话，你要
再加上3、4丸的话，那不就是8到10丸了吗，你看看那个时候蜜丸的大
小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都像蛋黄大，他一天要吃到8到
10丸，我们今天早1丸晚1丸，过上一些日子，病人来了，说大夫吃了你
开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那是因为我们用
量太少了，张仲景一天用到6到10丸，〃然不及汤〃，尽管如此，吃这么大
的量，还是不如汤药效果好，理中汤怎么做呢？〃汤法，以四物依两数
切〃，按照上述各三两，把生药切好了，〃用水八升，煮取三升，去滓，
温服一升〃，所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3次治疗量，一次
用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是人参15克、干
姜15克、甘草15克、白术15克，底下看他的加减，〃若脐上筑
者〃，〃筑〃本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴，是用东西
来敲的，所以在这里引申为捣、敲或打，〃脐上筑〃肚脐上就好象有个东
西在敲，在捣一样，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动的这种感觉。
见到肚脐上跳动，仲景怎么认为的呢？〃肾气动也〃，〃肾〃在这里代表
水，肾主水，在《伤寒论》中有时候这个肾，并不是指的肾脏，而是水
的一个代名词，〃肾气动〃就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足，脾土
作为一个拦河的堤坝，我们把中焦脾，脾阳有运化水液的作用，下焦是
水液代谢的重要的场所，脾不仅能够运化水湿，运化水液，它也可以阻
拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又比作
一种拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝，现在中焦阳虚，下
焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动，我们在太阳病
篇曾经学过一条，说〃发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草
大枣汤主之〃还记得吧，现在张仲景对于一个中阳不足的征候出现脐上悸
动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢，他说〃去术加桂四
两〃，去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆平冲，当
然在这里主要是降逆平冲，我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘
汤证相比较，苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲而出现了脐
下悸动，为什么不用苓桂术甘汤，有脐下悸他不用白术，所以把白术去
掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大枣有补脾
的作用，补土以制水，土是克水的呀，健脾补土以制水，而我们这一条
的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去掉术，加
桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的，张仲景都
不用白术，后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说过，说白
术是补气的，它有雍滞气机的作用，可能使腹部更加胀满，这个说法似
乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢，还有一种说法，
说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时
候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也不够理
想，白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此到现在为
止，对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到
一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法，所以这也是希望大家今
后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解释，
这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世，奠定了中医临床医
学的基础，由于《伤寒论》的问世，奠定了治疗外感病的一些基础，可
是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医
家创立温病学派留下了空间，其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是
没有解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间，象这白术到底在
这种情况下，为什么不用，用上会有什么不良的后果，这个问题我们还
没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。〃吐多者，去术加生姜〃，
吐也是胃气上逆的一种表现呀，他也是不用白术的，所以更有人说白术
有升阳的作用，凡是气上逆的，无论是水气上逆也罢，还是胃气上逆也
罢，都不用白术，这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受，加生
姜当然是和胃降逆了，〃下多者还用术〃，你看如果是脾虚气陷的这还用
白术，白术治下利好，〃悸者，加茯苓二两〃，这个〃悸〃是因为阳虚有
水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水，〃渴欲
得水者，加术，足前成四两半，口渴的要加重白术的量，说白术通过健
脾有输布津液的作用，〃〃腹中痛者，加人参，足前成四两半，这一点和
仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上解释，腹中痛是
由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考
吧，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津，〃寒者加干姜，足
前成四两半〃，这个可以理解，温中散寒，〃腹满者，去术，加附子一
枚〃，这个好象是怕白术补气雍滞气机，容易引起腹满，所以就把白术去
掉，加附子辛通温阳，散寒消阴，大家想想这种情况加附子，是加生附
子还是加炮附子？加炮附子就对了，附子理中汤就出在这儿，理中加附
子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这里，〃服汤后，如
食顷〃吃了理中汤以后象一顿饭的工夫，一顿饭的工夫不是指的我们在饭
店几个亲戚好友相聚，有的是时间，一边吃一边喝，两个钟头、三个钟
头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭也就是20分钟左右，〃饮
热粥一升许〃，要喝热粥，〃微自温者〃还要盖上被子来保温，为什么
要〃微自温〃呢？就是说不要盖得特别厚，但是要盖被子保温，〃勿发揭衣
被〃，在保温得过程中，不要很快的把被子掀开，这又提到了药食并用的
方法，药食并用，在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热粥助药
力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，桂枝汤
是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，
我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须臾，啜
热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以
外散，理中汤喝热粥助药力�
