郝万山伤寒论讲稿共70讲-第110章
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第60讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证
第60讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证
下面我们打开讲义174页，看287条。〃少阴病，脉紧，至七八日，自下
利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈〃。
这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢，还是寒盛伤阳的少阴病？我问大
家，是真阳衰微的少阴病还是寒盛伤阳的少阴病。真阳衰微的少阴病应
当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个
少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为
主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。
所以〃至七八日，自下利〃，这个〃自下利〃是怎么回事呢？这不是真阳虚
衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。
〃脉暴微〃，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个〃微〃是
和〃紧〃相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排
出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是〃小则平〃，
《黄帝内经》所说的〃大则病进〃，脉大病就有发展，〃小则平〃，脉由大
而变小，这是邪气退的表现。〃手足反温〃，那是寒邪退，阳气得以伸
张，所以手足就转暖了。
〃脉紧反去〃这不正是提示了邪气退吗？〃为欲解也，虽烦〃，正邪相争有
一点烦，但是这个〃下利必自愈〃，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下
利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种
自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病
篇中学过一条，说〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发
身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，
必自止，以脾家实，腐秽当去故也〃。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于
太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大
便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287条，也是寒浊在
少阴，在体内，这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方
式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。
三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。
287条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化
证，它是寒盛伤阳的少阴寒化证。
288条：〃少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治〃。
这一条我们应当这么读：〃少阴病，下利，恶寒而踡卧〃，这是个寒盛的
表现。〃若利自止，手足温〃，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以
治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒
邪已经排出体外的表现。
289条：〃少阴病，恶寒而踡卧〃，这是寒邪盛的表现。〃时自烦〃，一阵一
阵的感到烦热。〃欲去衣被者〃，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种
情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，〃恶寒而踡
卧〃，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，〃欲去衣被〃这种情况预后比较
好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪
盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。
295条：〃少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治〃，一派阴寒内盛
的表现，而没有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴无阳的
危候。张仲景看到这种情况，他就说没有办法了，他就走了，不予开方
了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的中西医结合抢
救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。
296条：〃少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死〃，这一条原文，这
个〃吐，利〃是肾阳虚衰，火不暖土所造成的，这里是〃躁烦〃，〃上阴病，
吐、利、躁烦〃，就是我们以前多次所说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒
相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰亡之前那种撮
空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷，上过肘而
下过膝，一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296条要特别
注意和我们上节课所学的，吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那
条原文是说：〃少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主
之〃，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过296条讲的是躁
烦，所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题，是K型题，它说吴茱萸
汤的适应证是什么？底下列了4条，一个是食谷欲呕，属阳明也；一个是
干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死
者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4条。第条和第4条，
你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一个是少阴阳不
盛阴的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。
297条：〃少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死〃，这个〃下利〃指的是
阴竭于下，没有东西可拉了，所以它下利止。〃头眩〃是阳脱于上，为什
么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵头晕，所以时时自冒。〃冒〃字以前我们
讲过，《说文解字》说，冒，蒙而前也。就是把脑袋，把眼睛都蒙上，
摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以〃冒〃字可以引申为头晕。
〃冒〃字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的〃发汗后，其人叉手自
冒，心下悸，欲得按者〃，那个〃冒〃字就是遮盖，两个手交叉，按护在心
前区。而我们现在这里讲的〃时时自冒〃，这个〃冒〃字就是指的头晕目
眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以条所描述的
这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差。仲景
说〃死〃。
298条：〃少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死〃，这一
条显然是正不胜邪，阳绝神亡，〃不烦而躁〃嘛，肢体躁动不宁，我们刚
才说过了，正不胜邪，阳绝神亡。阳气也绝了，人的精神、神气也亡
了，所以预后不良。
299条：〃少阴病，六七日，息高者，死。〃〃息〃就是呼吸，〃高〃就是表
浅，呼吸表浅，这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是一个呼
吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主吸气的，肾是主纳气的。我们一个
正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归
根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时
候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳
气，肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是
预后不良的。
第300条：〃少阴病，脉微〃，这是阳虚，〃细〃，这是阴虚，〃沉〃主病在
里，当然〃沉〃也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。〃但
欲卧〃和那个〃但欲寐〃差不多，阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意
识淡漠。〃汗出〃是阳不摄阴，〃不烦，自欲吐〃，这个〃不烦〃是真阳衰
微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61条所说的〃昼日烦躁不得
眠，夜而安静〃，这个〃不烦〃实际上就是不躁，夜而安静的那个不
躁。〃自欲吐〃是阴邪上逆的一种表现。〃至五六日，自利，复烦躁不得卧
寐者，死〃，又过了几天以后出现了虚寒的下利，这个烦躁实际上就是躁
烦，又出现了〃烦躁不得卧寐〃，这正是正不胜邪，病人临终前的一种表
现。
上述这6条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升
考试，不知道哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没有一个
大夫能回答。你想想我们大夫学《伤寒论》的时候，主要是学它的理、
法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天判断预后，常
常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死证来
说，今天在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证，
有时候我们今天采取中西医结合的方法来治疗，病人也不一定会死亡，
所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重点要求大家学习的对
象。
好，少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。
少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热
化证的原因，我们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的
时候，外邪从阳化热，这就容易出现少阴的热化证。
少阴热化证的第一个证候，303条，黄连阿胶汤证，看原文：〃少阴病，
得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之〃，这个证候，它的
主证只有一个：〃心中烦，不得卧〃，这主要是阴虚火旺，心肾不交，他
之所以说〃少阴病，得之二三日以上〃，是他所看的这个病人得了少阴病
两三天以后就出现了精神神志症状。
《伤寒论》中许多条文都写了日期，后世医家在研究这些时间的时候，
有的人就说不大好理解，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘泥
它，这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病
历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，
我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在写病历的时候，你第一句话就会
写，高热，咳喘三天，这是主诉；第二句就写，三天前这个病人偶感风
寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效
果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也
许两千年以后你就成了亚圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，
他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要拘泥它，临床不一定是回
事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就是客观的
病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之
词。他干嘛说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大
家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景
观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候，曾经提到过一段话，
说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生
理情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖
肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使
心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在生理上是一种什么样的表现
呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，
觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香
甜，能够得到充分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火
既济的。而我们303条讲的是一个病例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢
于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚
不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着
觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他
睡不着觉，他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床
睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下，我让你睡，你的呼噜吵得我睡不着。
实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡不
着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。
因此仲景才说：〃心中烦，不得卧〃，不是说不得眠，不得寐，而是不得
卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶
汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南代表火，
北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候
曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时
候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个
时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时
候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩
这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水
的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子
黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情
补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效
果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，
它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心
血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津
液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。〃上五味，以水
六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽〃，烊是什么意思啊？把胶状
的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用
的方法。烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就
叫烊。你买了这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶
解，这是上等的，你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不
掉的，你在火上蒸一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化
不掉，那是假的，或者说是劣质的。〃小冷〃把阿胶化了之后，稍稍凉一
点。〃内鸡子黄〃，再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的
鸡蛋的蛋黄。所以把蛋黄放进去之后，〃搅令相得〃，这么一搅，大家琢
磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个
蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一
个混悬状态。不是说再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。〃温服七合，
日三服〃，所以黄连阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一
些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你
说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早
醒，用上效果并不好。
如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害
了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。
我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一个过
去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说〃郝大夫呀，我已
经有20多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于
这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。〃我知道
神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药�
