腰椎间盘突出症(定向正骨治疗)-第2章
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少数椎间盘突出可出现下肢发凉，也有出现单侧或双侧面下肢水肿，这都与腰部交感神经受刺激有关。
2、体征：①外观脊椎形态；从后面检查患者姿势，如腰椎过度前凸时，多数是椎间盘后外侧较小突出，神经根躲离刺激物，使破裂的纤维环松弛以减少纤维继续破裂。此型患者可以将腰伸直或侧弯，但当前屈时，因腰部肌肉痉挛而受到限制。②坐骨神经性腰椎侧凸，此型患者多数腰椎凸向病侧，只有少数伴有健侧椎间盘陈旧性突出时才使脊椎凸向健侧，故脊椎侧凸对此病诊断极为重要。③突出的椎间盘在神经根外侧面（肩上型）时，患者脊椎向健侧弯屈时无疼痛，向病侧弯屈时则疼痛放射到小腿；如果突出的椎间盘在神经根内侧面（腋下型）时，患者向健侧面弯屈则有放射性疼痛，而向病侧弯屈时无疼痛。如果突出物顶起神经根时，则无论向病侧还是向健侧弯屈，都会出现疼痛。
压痛点和放射性痛检查：在病变的棘突间隙常有压痛点，约占有病变的95％左右，如果让患者后伸向病侧弯屈上身，同时用手指尖挤压病变相对应棘突旁约0。5—1cm处，多能引起放射性疼痛，疼痛象触电一样放射至足跟或足趾。
肌萎缩及趾伸肌肌力检查：在慢性或重型病人中，常有病侧股四头肌及小腿腓肠肌萎缩，检查时应同时测量对侧相对称的腿周径。一般以膑骨中央或内踝及外踝中央为长度起点，在相同止点对称处分别测其周径，就能获得是否有肌肉萎缩及萎缩多少的正确数据。检查伸趾肌力时，让病人伸直双腿仰卧，用力背伸各趾或郏е海讲嗤北冉希纯擅魅菲浼×Φ那咳酰鲜龌颊撸�75％的有不同程度的肌力下降。
直腿抬高试验检查：患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故抬高达70度不紧张；然后再抬患侧腿，病变重者只能抬高5—10度即出现腰痛或放射性腿痛；严重者表现针刺刀割样或撕裂电击样疼痛而不能抬腿，一般来讲，抬高在50度以内出现腰腿痛则为阳性反应。
股神经牵拉试验检查：让病人俯卧，将患腿的膝关节屈曲90度，将其小腿上提，出现大腿前侧疼痛为阳性，表示第四腰神经根或第三腰神经根受挤压。
不同水平症状特征检查：临床上常把腰椎错位、严重间盘突出挤压脊髓后，依据出现症状按节段特征显示屈髋和股内收困难属L1—2病变，小腿外侧和大腿外侧疼痛，膝反射消失属下腰段L3—5，S1—2病变，鞍区疼痛、感觉障碍、性功能不能和大小便障碍及下肢运动功能受累可属圆锥马尾神经病变。
脊椎运动受限检查：100％的腰椎盘突出病人都有不同程度的某些活动受限。脊椎活动受限早期多是功能性的，若突出物是嵌顿性，则前后弯屈伸展都会刺激神经根使疼痛加重。凡是脊椎侧凸者，上身向凸侧弯屈多受限，而向健侧弯屈基本不受限，如果突出物较大，无论向左还是向右面弯屈都受限。
（六）腰椎间盘突出症的临床检测
腰椎间盘突出症是骨伤科常见多发病之一，目前有上升趋势，男多于女，大多好发于腰4、5和腰5骶1之间。它是腰椎间盘突出发生退行性改变之后，在外力旋转挤压作用下，纤维环破裂髓核突出凸向椎管，刺激或压迫神经根、血管和脊髓等组织所引起以腰腿疼（坐骨神经疼痛）为主的综合症状。经观察统计，临床约20％以上的腰腿疼是由本病引起的。
1．手指检查腰椎方法： 述患者取坐位，双手持平放在大腿内上处，术着坐在患者腰后，外观腰椎、胸椎是否有侧弯，同时注意腰4、5椎间隙与髂骨最高处连线中点上方凹窝（俗称：腰眼）是否双侧平行和深浅相同，如果有差异，表示腰骶椎有失稳可能。外观检查后，即用双拇指自腰骶椎间隙交界处开始，左手拇指尖按压固定在上一个腰椎关节间隙处，右手拇指尖同时检查相邻的下一个腰椎关节间隙是否有压疼窜行、压力增大、棘上韧带钙化等异常反应，自下向上一直连续检查到第12胸椎和第1腰椎间隙。然后术者用左手中指尖，按压在第1胸椎棘突最高点，食指和无名指尖紧随中指贴靠左右两侧维固中指，右手五指伸展紧紧按压在左手掌背上，增加左手中指检查脊柱按压力。防止左手中指在动态中滑离脊柱。在做好上述准备后，及时自第1胸椎棘突开始，沿脊柱排列走向和曲度连续不断的按压滑行到第1骶椎中央，该检查方法是一气呵成的，在数秒钟内完成。能迅速了解到是否有腰髂肋肌痉挛收缩形成的硬块、脊椎侧弯程度、间隙压疼轻重及脊柱周围其它阳性体征，为正骨提供依据。
2． 影像学检查
①腰椎X线正位摄片时显示，在腰椎间盘突出时，可出现侧弯，侧弯多见于腰4、5椎间盘突出，腰5骶1椎间盘突出时腰椎侧弯较少。侧弯可凸向患侧，也可以凸向健侧。椎间隙左右不等宽时，侧弯凸侧的椎间隙增宽。
②腰椎X线侧位摄片，对诊断腰椎间盘突出价值较大。正常腰椎前凸曲度是由正常完整的椎间盘维持，从侧位片所见，腰椎间盘呈前宽后窄的楔形。这样保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度，除腰5骶1以外，均是下一间隙较上一间隙为宽。即腰4、5间隙较腰3、4间隙为宽；腰3、4间隙较腰2、3间隙为宽，依次推类。
当腰椎间盘突出时，腰椎生理前凸减少或消失，严重者甚而反常后凸，这是由于为了减轻神经根受压所致的疼痛，而造成的继发性畸形。椎间隙表现前窄后宽，这常是腰椎间盘纤维环不完全破裂，髓核膨出，当椎间隙减小或明显狭窄，则是纤维环破裂髓核突出。
CT和MRI检查能进一步明确椎间盘突出的程度及神经受压的程度，能够对多种组织定位、定性和定量。
3． 探测经络感传线 按照祝总骧教授发明的小锤机械叩击探测经络的方法，嘱患者取俯卧位，在T11…S1两侧，用尖头小橡皮锤沿古典足太阳膀胱经循行线，呈垂直方向叩击，叩击的力量要均匀，当小锤尖一碰到这条经络线，即出现高亢震声（用听诊器在对侧的3cm水平位可听到）并产生酸、麻、胀感觉上下“窜动”时，即用彩色笔点上一个标记，然后再顺序地用同样方法敲另一侧。当又敲出一个敏感点时，继续标记。最后把这些点连接起来，就是行走在腰椎两侧的足太阳膀胱经感传线。这条经络线被当代经络研究专家们命名为隐性循经感传（LPSC）线。该线位终生不变，测标后即是长期定位治疗的依据。临床上应用手法的不同定向力。分别从多个角度去激发、活化经络线感传，促其发挥调控功能，是有效治疗腰椎间盘突出症的关键。
4．腰椎间盘突出症的鉴别诊断：
① 腰椎结核和骶髂关节结核：部分病人有坐骨神经症状，但其血沉高，脓肿及X线片上有骨破坏。
②马尾部肿瘤：有中央型腰椎间盘突出症表现，但其发病慢、继续恶化，脑脊液检查蛋白增高。
③腰椎管狭窄症：此症有神经性间歇跛行，直腿抬高阴性，无知觉改变。
④下腰椎神经管狭窄症：此症有真性坐骨神经痛，X线侧位片有椎间隙严重狭窄及椎体滑动。
⑤梨状肌综合症：此病有真性坐骨神经痛，在病侧肛内可摸到紧张的梨状肌、压痛明显，压痛点在尾骨中点与大粗隆联线的中点。
⑥强直性脊椎炎：脊椎强直疼痛，活动受限，化验血B27阳性。
第二篇 定向正骨治疗法
第六章 治疗五步法
（一）冲击椎间盘回缩 患者取坐位，全身自然放松，挺胸收腹使腰椎顺势前弯，两肩持平衡，双上肢伸直沿躯体两侧向头顶上方拟“V”型举起，手掌朝内相对持平。助手位于患者胸前，双手紧握患者双腕关节内缘下（围绕内、外关穴位处），准备用力向正上方牵拉。治疗者坐于患者腰后方，右手拇指略曲屈拟“虎爪”势朝向掌心，拇指尖贴紧患者皮肤，按压在椎间盘左后突出相对应的上下腰椎棘突与横突交汇点、神经根或硬膜囊受压相平行的椎间隙处，其他4指略分开伸直按压并固定在椎间盘突出相水平对应的右侧腰部，左上肢紧紧搂抱患者椎间盘突出水平以上的腹部带脉经络感传线上，将其向下后固定。上述程序准备完毕后，治疗者嘱患者向后伸展腰并放松腹部，当感觉到伸腰松腹已经开始的瞬间，右手拇尖突然集全身力量速猛略向上按压煽动椎间隙，使瞬间（约0。3—0。5秒）产生的冲击波（指推力和挤压力约达100—128公斤），直接冲击椎间盘突出病灶，同时嘱肋手，完成上提患者椎间盘突出以上肢体重量和治疗者左上肢固定并上提椎间盘突出以上肢体重量和患者自身腰、下肢重量自动下拉的手法效应，这种上提下拉中间推的定向汇合力，几乎是在瞬间同步完成的。病灶椎间隙在上提下拉力作用时增宽，使髓核内负压升高，同时拇指推力震动冲击椎间盘，促使椎间盘向负压区回缩，从而使突出物与神经根空间获得改善，临床症状缓解。患者右后腰椎间盘突出、治疗者则用左手拇指尖推，中央型腰椎间盘突出，多用右手拇指尖推棘突中间间隙或推症状较重则，其它程序手法相同。上述整个治疗手法过程同样是一气呵成，时间约0．3—0．5秒，每3日一次。在没有助手条件下，治疗者手法程度同上，其疗效基本相同。
（二）激发经络感传 在测定标准经络线后，患者取坐位，全身放松，挺胸收腹使腰椎顺势前弯，两肩持平，双上肢伸直沿躯体两侧向头顶上方举起，手掌相对，助手位于患者胸前，双手紧握患者双腕关节内缘下（围绕内、外关穴位处），准备向上牵拉。治疗者坐于患者后，右手拇指尖分别按压在患者腰骶关节两侧足太阳膀胱经感传线上，左上肢搂抱患者下腹部带脉经络感传线上（两侧髂嵴最高点约平第4腰椎上缘），将其向下后固定。上述程序准备完毕后，助手即可渐加力（约40—45kg），将患者腰骶椎以上的肢体缓缓向上拉起，同时治疗者左上肢用力（约40—43kg）向下按压骨盆固定（使骶椎以下肢体不被拉起并阻抗腰后推力过度向前，维护腰椎在上提下压垂直力的作用下使椎间隙增宽，同时也可激活带脉经络的显性感传效应），右手拇指和食指沿经络感传线，自腰骶关节两侧用力（约40—43kg）向上均匀缓缓推移，当推移滑动到椎间盘突出的椎间隙或感酸、麻、痛、胀点时，可适当加力（约40—49kg）。在推过这些异常点后，逐渐减力到40kg以下。至第l腰椎与第12胸椎交界处时停止。上述整个手法过程是一气呵成，时间约10秒左右，每3日治疗1次。
（三）松解挛缩组织 完成上述治疗后，在患者脊柱棘突中线的督脉至横突足太阳膀胱经感传线的范围内，应用深拨浅揉等传统按摩手法， 自下而上地沿脊神经分布区域和各层不同组织的走向与排列，松解腰骶至胸段的挛缩组织。该手法每3日进行1次，每次约l—2分钟。
（四）消除腰椎旋转 在完成上述治疗后，嘱患者取侧卧位，腰椎旋转方向朝上，伸直双下肢。治疗者位于患者背后，依据x线片所示和手感体表定位，将左手拇指尖按压在腰椎旋转的对侧，右手食指和拇指分别按压在旋转腰椎棘突的右侧和下一个腰椎棘突的左侧。在助手向足底方向用力（拉力约为患者自身体重50％）牵引双下肢的同时，术者左拇指尖用力（约lokg）向内上拨压滑动，右食指和拇指相互交夹用力（约40—42kg）促使旋转歪斜的棘突重新上下排列整齐，恢复正常角度，达到腰椎旋转消除、局部血液循环改善、周围软组织水肿消退和神经刺激症减轻的目的。
（五）矫正脊柱侧凸 在完成上述治疗后，椎间盘突出和腰椎旋转相对获得整复，各腰 椎间隙及周围软组织也相对得到松解，为有效矫正脊柱侧凸创造了条件。此时嘱患者取侧卧位，脊柱凸侧朝下，同侧下肢屈膝向上挤压腹部，第l助手或患者用双手将其屈曲的下肢固定，以免从腰后矫正脊柱时过度向前推动；第2助手双手握紧患者脊柱凹侧伸直的下肢踝关节，向足底方向用力牵引，牵引力大小以患者躯体不被拉动为宜。治疗者位于患者背后，在两助手用力的同时，左手扶按患者脊柱凹侧肩胸前部，将其固定；右手拇指沿脊柱凸侧的椎体横突外缘，自腰骶关节距中线旁开4cm处用力（约40—48kg）均匀地向上按压推动。当推移滑行到侧凸最高点或椎间盘突出处时，要逐渐向凹侧或突出方向适当加力，离开时缓慢减力，连续推压到第12胸椎横突外缘时停止手法。嘱患者仰卧于硬板床上休息2小时以上。每3日治疗1次，每次约1分钟左右。在仰卧期间，尽量少翻身或侧卧，必要时可临时伸屈双下肢以减轻久卧产生的不适感。在治疗和康复期间，行走或坐式等活动中，需用弹力腰围固定腰椎，尽量避免过度侧弯运动和猛烈咳嗽、喷嚏等，以巩固矫正效果。在没有助手时，治疗者可用左上肢和手指沿患者左下肢腹股沟前后部紧紧旋抱住，在右手矫正脊柱侧凸时，同步像尽力拉弓一样向前后牵引拉动，换左手矫正对侧时，其手法程序相同，疗效也基本相同。
近几年在腰椎间盘突出症治疗手法观察中，感到将以上五步操作过程可简化到二步法，其疗效也同样是满意的，二步法不需助手，就是把以上五步法中的（一）冲击椎间盘回缩法直接与（五）矫正脊柱侧凸法连贯起来进行，实践证明在瞬间手法操作过程中，助手反应速度往往慢于治疗者的手法动作，每当治疗者关键手法即将结束时，助手手法才能迟缓地开始起动，这种一快一慢不同步的时间差现象对整体治疗起不到协助作用，因此在没有助手条件下，其疗效已不会降低。因此，可以考虑不用助手，但必须坚持操作者手指用力最大的区域，始终是在患者病灶点或疼痛点进行的，特别是第（五）步，无论椎间盘突向何方，患者侧卧时必须坚持疼痛的下肢朝上体位，如果是双下肢都疼痛，应该是最严重的朝上。患者始终用双手搂抱健侧下肢膝关节屈曲向内上挤压腹部，操作者同时则用上肢抱紧患者的患腿腹股沟以下的大腿根部，用最大力量向后牵拉，另一肢手的拇指和食指尖同时夹紧第1骶椎棘突两侧，沿足太阳膀胱经络线用最大力量向上推滑至第2或3胸椎，在整个推滑过程中，不能停顿，一气呵成，除拇指和食指屈曲，指尖夹紧推滑棘突两侧外，其它3指均伸直，按压在皮肤上起推滑稳固作用，拇指食指尖当推滑到脊椎侧凸旋转或间盘突出极点部位时，就要快速从多个角度定向加力，使各关节脊椎棘突向腰胸中央（督脉经络线）移动，促使其矫正，恢复到生理性曲线和正常间隙宽度。在以上手法操作结束后，操作者用伸直的右手或左手掌托住患者矫正的腰部，护送平卧在硬板床上，再用双手握住患者两腿踝关节，向足后方牵拉一下伸直的下肢和脊椎，嘱其仰式平卧休息2小时以上，促使脊椎固定修复，侧凸旋转消失或好转。
如果遇到腰椎间盘突出伴有大、小便失禁的患者，可在以上手法后，增加手指肛内激活马尾神经术，其操作过程如下：
嘱患者侧卧屈曲抱紧双下肢，显露肛门，操作者右手食指戴橡胶指套后外涂肥皂或液体石腊油，左手掌按压在患者骶尾椎外侧皮肤，�
